1

LAPORAN KASUS UJIAN

RAWAT INAP RUANG CENDRAWASIH

Oleh :

Eduardus Gilang Putra

0618011051

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

JULI 2011
 2

PRESENTASI KASUS

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Nn. Diana

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Warganegara : Indonesia

Alamat : Jl. Bayangkara no. 322 Gedong Tataan, Pesawaran

Pendidikan Akhir : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Perkawinan : Belum Menikah

No. CM : 004322

Diperiksa Oleh : Eduardus Gilang Putra

Tanggal Pemeriksaan : 7 Juli 2011

Tanggal Penyajian : 9 Juli 2011

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,9 ◦C
 3

Pernafasan : 22 x/menit
Sistem Respiratorik : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Sistem Kardiovaskuler : Tidak ditemukan kelainan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan
Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan
Berat Badan : ±60 Kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS
Rangsang meningeal : tidak ada
Urat syaraf kepala : tidak ditemukan kelainan
Sistem motorik : Dalam batas normal
Syaraf vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Tidak ditemukan kelainan

C. LABORATORIUM
Hb : dianjurkan
Ht : dianjurkan
LED 1 jam : dianjurkan
GDS : dianjurkan
Protein Total : dianjurkan
SGPT/SGOT : dianjurkan
Ureum : dianjurkan
Kolesterol total : dianjurkan
Uric acid : dianjurkan
Trigliserida : dianjurkan

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Novi Rustinawati, 25 tahun, adik pasien, tinggal satu
rumah dengan pasien.
 4

A1. Sebab Dibawa Ke RSJP Lampung

Pasien dibawa dengan keluhan :

 Sulit tidur sejak 1 bulan belakangan ini
 Sering berbicara sendiri, marah dan tertawa sendiri
 Sering melamun
 Memukul ibu pasien
 Malas untuk beraktivitas
 Tidak mau mengkonsumsi obat lagi
 Gelisah dan mondar-mandir

A2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan belakangan ini, pasien menunjukkan gejala sulit tidur.
Pasien semakin sering berbicara sendiri, kadang-kadang marah dan
tertawa sendiri. Saat berbicara sendiri pasien sering membicarakan
teman-temannya di masa lalu. Pasien sering marah-marah kepada
saudara-saudara dan ibunya bahkan pasien sempat memukul ibunya.

Pasien suka gelisah dan sering mondar-mandir di rumah. Pasien

menyangkal ada yang mengejarnya. Pasien merasa sedih dan sakit hati
karena perlakuan temannya terhadap dirinya. Pasien merasa dirinya
dirasuki dan dikendalikan oleh temannya. Pasien mencurigai kalau
temannya yang membuat dia jadi seperti ini.

Di rumah pasien sudah tidak dapat beraktivitas seperti biasa, pasien

hanya di dalam rumah dan tidak pernah lagi keluar rumah. Kebutuhan
sehari-sehari seperti makan bisa dilakukannya sendiri tetapi kalau
mandi pasien sangat malas dan sangat sulit walaupun dipaksa. Pasien
sudah tidak pergi bekerja lagi sejak 8 tahun belakangan ini. Pasien
tidak minum obat dan tidak menuruti perintah ibunya lagi.
 5

Keluarga pasien meresahkan sikap dan perilaku pasien yang semakin

dirasakan 5 hari belakangan ini sehingga dibawa kembali ke RSJ
Provinsi Lampung.

A3. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keterangan keluarga yang kurang begitu tahu pasti, pasien

mengidap penyakit jiwa sejak 10 tahun yang lalu dan pasien pernah
dirawat 8 kali di RSJ Provinsi Lampung. 10 tahun yang lalu, pasien
mulai menunjukkan gejala ketakutan, suka marah-marah, sulit tidur,
dan sempat ingin bunuh diri dengan menyayat tangannya dengan pisau.
Menurut keluarga hal ini mungkin dipicu karena banyaknya masalah
yang menimpa pasien.

Pasien pernah berpacaran dengan seseorang ditempat kerjanya, orang

itu bernama I Nengah. Pasien sangat mencintai orang itu dan berniat
untuk menikah dengannya, tetapi karena perbedaan agama dan
desakkan keluarga akhirnya pasien batal menikah dengan I Nengah.
Kemudian masalah lain yang sangat memukul kejiwaan dari pasien
adalah masalah ditempat kerja. Pasien bertengkar dengan teman
kerjanya sehingga membuat pasien digeser dari posisi kerjanya,
padahal pasien memiliki track record pekerjaan yang baik. Sayangnya
saya tidak bisa mendapatkan informasi mengenai masalah apa yang
membuat pasien amat terpukul.

Pasien pernah mencoba ke pengobatan alternatif tetapi tidak

memberikan hasil, malah makin sulit dikendalikan oleh keluarga
sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke dokter ahli
kejiwaan.
 6

Sekitar 3 bulan yang lalu, pasien baru saja keluar dari RSJ Provinsi
lampung dirawat karena menunjukkan sikap dan perilaku yang sama.
Pasien sudah sering bolak-balik masuk dirawat di RSJ.

A4. Riwayat Penyakit Fisik dan Pemakaian Obat Terlarang

Pasien tidak pernah mengalami kejang, penyakit darah tinggi dan

kencing manis disangkal keluarga pasien. Pasien pernah mengalami
trauma jatuh dari motor namun tidak menyebabkan kondisi serius.
Riwayat tidak suka minum-minuman keras, mabuk-mabukkan. dan
tidak mengkonsumsi obat terlarang. Pasien merokok setelah lulus
SMA tidak diketahui sampai berapa lama.

A5. Taraf Fungsi Penyesuaian dalam 1 Tahun Terakhir

Pasien merupakan pribadi yang tidak terlalu banyak berbicara sebelum

sakitnya ini. Aktivitas seperti bekerja sudah tidak pasien lakukan lagi.
Untuk kegiatan sehari-hari dalam mengurus dirinya sendiri pasien
diurus oleh ibu dan adiknya karena pasien sudah tidak bisa
mengerjakan sendiri.

GAF 50-41 : Gejala berat (serious), disabilitas berat

A6. Riwayat Pramorbid

Pasien merupakan orang yang tidak begitu banyak bicara dan ingin apa
yang dia pikirkan dapat dilaksanakan sesuai keinginannya. Pasien orang
yang suka bergaul dan punya banyak teman. Menurut keluarga pasien
merupakan orang yang ahli dalam banyak hal dan jarang meminta
bantuan pada keluarga Pasien orang yang keras dan dikenal judes oleh
keluarga.

A7. Riwayat Pekerjaan

 7

Dulu Pasien bekerja di PTPN VII sebagai asisten di kantor. Pasien

memiliki track record yang cukup baik di perusahaan tersebut dan
sudah diangkat sebagai pegawai tetap, selain itu pasien sering diminta
untuk menjadi mc dan menyanyi di acara kantornya.

A8. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

A9. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke sembilan dari empat belas bersaudara. Ayah

pasien sudah lama meninggal. Dari keempatbelas anak hanya 7 yang
masih hidup sampai sekarang yang lainnya ada yang meninggal waktu
kecil dan karena kecelakaan. Menurut keterangan istri pasien yang tidak
begitu tahu jelas, pasien tidak memiliki keluarga yang juga mempunyai
gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Keterangan:

= pasien

= meninggal
 8

A10. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bertiga bersama ibu dan adiknya. Semua saudaranya sudah
berkeluarga dan tinggal tidak serumah dengan pasien. Ibu pasien
merupakan ibu rumah tangga dan adik pasien bekerja sebagai guru SD.
Dalam hal keuangan rumah tangga, pasien bukan lagi menjadi tulang
punggung keluarga sejak sakit. Kesan sosial ekonomi menengah ke bawah.

A. AUTOANAMNESIS
T : Selamat siang mbak, saya Gilang dokter muda disini, Saya mau
ngobrol- ngobrol sebentar dengan mbak. bisa ya, mbak ?
J : ya bisa
T : nama panjang mbak siapa?
J : nama saya Diana Dewi Puspa (relevan)
T : Umur mbak Diana berapa?
J : 38 tahun (irrelevan)
T : Tanggal lahir mbak ingat gak?
J : 10 oktober 1974 (relevan)
T : Tadi pagi sudah makan belum?
J : Sudah
T : Makan pake apa mbak?
J : Pake nasi goreng
T : Enak atau gak makanannya?
J : Enak
T : Mbak kok nunduk gitu takut ya sama saya?
J : hah, enggak
T : Mbak sekolahnya sampai apa?
J : Sampai SMA
T : Lulus gak mbak?
 9

J : Lulus
T : Gak lanjut kuliah, gak mau atau apa?
J : Gak aja
T : Gak apa?
J : Gak ada duit
T : Saya berikan pertanyaan hitung-hitungan mbak tolong dijawab ya
J : hmmmm……..
T : Kita mulai ya mbak, tiga dikali dua berapa mbak?
J : Enam
T : Kalau sepuluh kurang tiga berapa mbak?
J : Tujuh
T : Kalau seratus kurang tiga berapa mbak?
J : Sembilan puluh tujuh
T : Kalau lima puluh kurang lima berapa mbak?
J : Empat puluh lima
T : Kalau tujuh puluh tambah dua berapa mbak?
J : Tujuh puluh dua
T : Wah pintar ya mbak, tidak ada yang meleset jawabannya
J : Iya,,
T : Coba mbak ikuti angka yang saya ucapkan 147869
J : 147869
T : ok bagus, mbak tahu sekarang pagi atau malam?
J : hmmmm, sekarang siang mas,
T : Mbak masih inget angka yang tadi saya suruh ulang?
J : 178 ahh lupa mas,
T : Mbak tahu mbak sedang berada dimana?
J : Tahu, Rumah sakit jiwa
T : Mbak tahu kenapa mbak dibawa kemari?
J : Sakit
T : Sakit apa mbak?
J : Stress
T : Kenapa mbak bisa mikir mbak stress?
 10

J : Gak tahu
T :Mbak merasa kalau diri mbak sakit, ada yang salah dari diri
mbak?
J : Iya
T : Mbak tahu gak kenapa saya pake baju putih?
J : Mas kan dokter
T : Mbak takut gak ama dokter?
J : Gak,,
T : Ada gak yang mbak takutin?
J : Ada aja
T : Apa yang mbak paling takutin?
J : Apa ya,……. berkelahi
T : Kenapa mbak takut berkelahi?
J : Takut aja
T : Dari dulu?
J : iya
T : Dari kecil?
J : iya
T : Mbak merasa ada yang pernah bisikin mbak gak?
J : ada (halusinasi akustik)
T : Siapa mbak?
J : Teman ama atasan, ngajak ngobrol aja gitu
T : Ngobrolin apa mbak?
J : biasa-biasa aja
T : Kasih semangat atau ngejek?
J : iya semangat
T : Mbak tanggapin gak?
J : iya
T : Suaranya ada sosoknya gak mbak?
J : gak
T : Mbak suka mencium bau-bau aneh gak?
J : gak sih
 11

T : Kalau merasa ada yang meraba-raba atau nyentuh mbak ada gak?
J : gak
T : Mbak merasa ada yang pengen jahatin mbak gak?
J : ada
T : Siapa mbak?
J : teman
T : Kenapa kok bisa pengen jahatin mbak?
J : gak tahulah
T : Mbak rajin gak sholatnya?
J : iya
T : Kalo sholat doanya sama Allah apa mbak?
J : iya, minta panjang umur
T : Kenapa minta itu mbak, emang hidup buat apa?
J : hahaha… buat cinta
T : Cinta, mbak punya pacar?
J : iya
T : Siapa namanya mbak?
J : hahahaha…. I Ngenah
T : Sampai menikah?
J : iya, menikah (irrelevan)
T : Gmana hubungannya baik, sering berantem gak?
J : gak
T : Mbak merasa ada yang merasuki mbak gak?
J : iya
T : Siapa mbak?
J : iya, teman atasan
T : Mbak merasa ada yang mengendalikan mbak gak?
J : iya
T : Mbak tahu siapa yang mengendalikan mbak gak?
J : tahu, teman
T : Udah berapa lama mbak merasa seperti ini?
J : sudah 8 tahun
 12

T : Mbak sering ngamuk?

J : sering
T : Kalau ngamuk apa yang mbak pikirkan?
J : ya gitu
T : Mbak pernah merasakan rendah diri?
J : iya
T : Mbak pernah merasakan sedih yang sangat gak?
J : iya pernah
T : Apa yang membuat sedih?
J : ya, sakit hati aja
T : Sama siapa sakit hatinya?
J : ya sama teman
T : Mbak tahu siapa nama temannya?
J : gak tahu
T : Kenapa kok bisa sakit hati sama dia?
J : ahhhh…. gak tahu
T : Kalau mbak dapat duit banyak mbak mau beli apa?
J : baju
T : Senang gak?
J : ya senang
T : Mbak tahu ini apa?
J : pulpen
T : Mbak tahu buat apa?
J : buat nulis
T : Mbak punya saudara?
J : punya
T : Berapa saudaranya mbak?
J : enam bersaudara
T : Mbak yang ke berapa?
J : empat
T : Mbak sayang sama saudara dan orang tua mbak?
J : sayang
 13

T : Orangtua mbak masih ada?

J : gak, bapak sudah tidak ada
T : Mbak sedih gak?
J : ya sedih
T : Hubungan sama orangtua gmana baik mbak?
J : ya baik
T : Jadi sama teman aja yang punya masalah?
J : iya
T : Mbak diejek atau apa?
J : ya berantem
T : Mbak bukannya takut berantem kok berantem?
J : ya takut sih
T : Kok?
J : ya tekanan jiwa
T : Ada yang menyuruh mbak mukul orang?
J : Ada
T : Mbak pernah pake obat-obatan terlarang atau minum alkohol?
J : iya pernah
T : Mbak pake apa?
J : nikotin
T : Mbak ngerokok ya?
J : iya merokok
T : Mbak dari kapan merokok?
J : sejak SMA
T : Mbak kenapa merokok?
J : ya begitu-begitu aja
T : Mbak pernah mencoba bunuh diri gak?
J :Pernah nih sambil memperlihatkan luka bekas sayatan pisau
ditangan
T : Kenapa mbak mau bunuh diri?
J : ya sedih aja
T : Ada yang mbak mau certain sama saya gak?
 14

J : gak,,
T : Ok, itu saja terimakasih atas waktunya ya mbak
J : iya.

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan pertama: seorang perempuan berumur, keadaan lusuh, berbau tak
sedap, kurang terawat, dan komunikasi seadanya.

2. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Roman Muka : curiga
Tingkah laku : hipoaktif
Sikap : kooperatif
Pembicaraan : kuantitas kurang, kualitas kurang

3. Keadaan spesifik
a. Gangguan Persepsi :
Halusinasi ada (halusinasi akustik)
Ilusi tidak ada
b. Gangguan Proses Pikir
Bentuk Pikiran : tidak realistik
Kecepatan Proses Pikiran : lambat
Mutu proses pikir :
 Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam
 Sirkumstansial : tidak ada
 Retardasi : tidak ada
 Terhambat : tidak ada
 Perseverasi : tidak ada
 Verbigerasi : tidak ada
 Jawaban irrelevan : ada
 Asosiasi longgar : tidak ada
 15

 Inkoheren : tidak ada

 Blocking : tidak ada
Isi pikiran :
 rasa curiga,
 rasa ketakutan
 rasa rendah diri
 rasa sakit hati
fobia : tidak ada
Waham : Waham curiga +
Waham dikendalikan +
Waham rendah diri +
Waham berdosa -
Waham dikejar -
Waham magic mistik –
Waham kebesaran –
Waham hipokondri –

c. Afek dan reaksi emosional

 Afek : afek yang tidak sesuai (inappropriate affect)
 Mood : labil
 Pengendalian : cukup
 Stabilitas : stabil
 Dalam-dangkal: dangkal
 Arus emosi : cepat
 Empati : dapat dirasakan
 Skala diferensiasi : sempit
d. Gangguan orientasi : ada ( waktu )
e. Kontak psikis : ada, cukup wajar, namun tidak bertahan lama
kurang dapat dipertahankan
f. Perhatian : cukup
g. Gangguan kecerdasan dan intelektual : ada (daya ingat jangka panjang)
 16

h. Kemunduran intelek : tidak ada

i. Inisiatif : cukup
j. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada
k. Anxietas : tidak ada
i. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal : persepsi, proses
berpikir, afek dan reaksi emosional.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Cerita singkat penemuan positif pada anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan psikiatri dan laboratorium yang menunjang diagnosis.
 Pasien
o Sulit tidur sejak 1 bulan belakangan ini
o Sering berbicara sendiri, marah dan tertawa sendiri
o Sering melamun
o Memukul ibu pasien
o Malas untuk beraktivitas
o Tidak mau mengkonsumsi obat lagi
o Gelisah dan mondar-mandir

 6 Juli 2011 pasien kembali masuk ke RSJP Lampung kesekian kalinya

untuk mendapatkan pengobatan dan terapi.
 Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas
normal.
 Stressor : -masalah pekerjaan dan percintaan
 Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan:
Kesan pertama : seorang perempuan berumur, keadaan lusuh, berbau tak
sedap, kurang terawat, dan komunikasi seadanya.
Kesadaran : compos mentis
Roman Muka : curiga
Tingkah laku : normoaktif
Sikap : kooperatif
 17

Pembicaraan : kuantitas kurang, kualitas kurang

Kontak psikis : ada, cukup wajar, namun tidak bertahan lama kurang
dapat dipertahankan
Afek : inappropriate
Persepsi : Halusinasi akustik +,
Waham curiga +, Waham dikendalikan +, Waham
rendah diri +
Gangguan proses pikir : ada
Isi pikiran :
 rasa curiga, rasa ketakutan, rasa rendah diri, rasa sakit hati

Hasil laboratorium
Dalam batas normal

VI. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 38 tahun, belum menikah dan

merupakan anak ke 8 dari 14 bersaudara.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki

energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila
dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong
individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber
pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan

dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id
terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin
segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ingin menunjukkan eksistensinya
dalam berbagai hal seperti cinta dan pekerjaan, dia ingin segala sesuatu
berjalan sesuai dengan yang dia inginkan.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk
menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan
 18

kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalah
pasien bekerja keras di tempat dia bekerja, melakukan banyak pekerjaan
baik sebgai mc maupun sebagai penyanyi dan mencari pasangan yang sesuai
dengan perasaannya

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan

baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai
ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal
ini superego pasien adalah pasien tidak mampu berkompetisi dengan orang
lain dengan latar pendidikan yang lebih tinggi daripada dia yang hanya
lulusan SMA, dan pasien tidak bisa menikahi pasangan yang ia cintai karena
perbedaan agama.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Sindroma Klinik : F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

Diagnosis Banding : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis IIGangguan Kepribadian :-

Gangguan Perkembangan Spesifik : -

Aksis IIIGangguan dan Kondisi Fisik : -

Aksis IV Stresor Psikososial : masalah lingkungan kerja dan percintaan

Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir :

GAF 50-41 : gejala berat (serious), disabilitas berat

VIII. TERAPI

Psikofarmaka :

 Obat anti-psikosis :
Haloperidol 3x5mg
 19

Trihexyphenidyl 3x2mg
Clorpromazin 100mg 0-0-1
 Fluoxetine 2x20mg

Rehabilitasi: -

Psikoterapi : -

IX. USUL-USUL

 Terapi keluarga

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationaam : Dubia ad malam