SESUAIKAN DENGAN PENELITIAN UNTUK BUAT KUISIONER MELIHAT TEORI

SESUAI KEBUTUHAN VARIABEL YANG DITANYAKAN

CONTOH KUISDIONER

Instrumen Penelitian

Bagian 1. Data Demografi

Petunjuk Pengisian :

1. Semua pertanyaan harus dijawab.

2. Berilah tanda checlist (√ ) pada tempat yang disediakan dan isilah titik -
titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab.
3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

Kode (diisi peneliti)

Nama .............................................................
Usia................................................................Tahun

Status : 1. ( ) Menikah 2. ( ) Tidak menikah

3. ( ) Janda 4. ( ) Duda

Jenis kelamin : 1. ( ) Laki-laki 2. ( ) Perempuan

Agama : 1. ( ) Islam 2. ( ) Kristen
3. ( ) Hindu 4. ( ) Budha

Suku bangsa : 1. ( ) Melayu 2. ( ) Batak

3. ( ) Jawa 4. ( ) Lain-lain sebutkan......

Pendidikan : 1. ( ) SD 2. ( ) SMP
3. ( ) SMU 4. ( ) Sarjana
5. ( ) Lain-lain sebutkan .............
Pekerjaan : 1. ( ) PNS 2. ( ) BUMN
3. ( ) Wiraswasta 4.( ) Karyawan
5. ( ) Lain-lain sebutkan ...............
Penghasilan keluarga perbulan : 1. ( ) < Rp. 1.000.000,-
2. ( ) Rp. 1.000.000 – 3.000.000,-
3. ( ) > Rp. 3.000.000,-

Lama menderita TB paru : ................

Bagian 2. Kuesioner peran keluarga dalam merawat penderita TB paru

1. Dibawah ini adalah hal-hal yang terkait dengan peran keluarga dalam
merawat pasien TB Paru.
2. Bacalah baik-baik setiap item pernyataan.
3. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan menggunakan tanda
cheklist (√) pada kolom jawaban Ya atau Tidak.
4. Jawablah pertanyaan dibawah ini menurut pendapat Bapak/Ibu mengenai
peran keluarga dalam merawat Bapak/Ibu

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Keluarga Bapak/ Ibu ikut langsung dalam merawat jika
anggota keluarga yang sakit mengalami penurunan
kesehatan.
2. PMO mengawasi jadwal pasien minum obat.
3. PMO mengawasi pasien menelan obat sesuai waktunya.
4. PMO mengawasi reaksi efek samping obat.
5. Keluarga menganjukan agar Bapak/ Ibu menutup mulut
ketika bersin atau batuk dan tidak membuang dahak
sembarangan.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
6. Keluarga Bapak/ Ibu memberikan makan yang cukup gizi
untuk menguatkan dan meningkatkan daya tahan tubuh
dan mempercepat proses penyembuhan.
7. Keluhan memberikan motivasi agar Bapak/ Ibu sabar
dalam menjalankan pengobatan.
8. Keluarga memberikan dukungan moral dan spiritual
kepada Bapak/ Ibu agar tidak putus asa terhadap penyakit
Bapak/ Ibu.
9. Keluarga Bapak/ Ibu mengetahui bahwa penyebab TB
Paru adalah Mycobacterium Tuberculosis.
10. Keluarga Bapak/ Ibu mengetahui bahwa batuk lebih dari 3
minggu disertai demam, berkeringat di malam hari tanpa
beraktivitas, hilang selera makan dan berat badan
menurun adalah gejala TB Paru.
11. Keluarga Bapak/ Ibu mengetahui Bapak/ Ibu harus
menjalankan terapi pengobatan yang cukup lama dan
harus rutin secara teratur.
12. Keluarga Bapak/ Ibu langsung memutuskan membawa ke
puskesmas/ Rumah Sakit bila ada anggota keluarga yang
sakit mengalami penurunan kesehatan.
13. Keluarga sering menanyakan apa yang sedang Bapak/
Ibu rasakan dan mendengarkan keluhan-keluhan yang
Bapak/ Ibu sampaikan.
14. Keluarga selalu menjaga kebersihan lingkungan rumah
dan mengatur ventilasi dengan baik agar cahaya matahari
serta udara yang segar dapat masuk ke dalam rumah.
15. Keluarga menjemur tempat tidur dan membersihkan
ruangan kamar Bapak/ Ibu secara teratur.
16. Keluarga membawa Bapak/ Ibu ke Puskesmas/ Rumah
Sakit jika Bapak/ Ibu mengalami keluhan-keluhan yang
harus segera ditangani.
17. Keluarga rutin mengambil obat dan mengontrol
perkembangan penyakit Bapak/ Ibu ke pelayanan
kesehatan.
 KUISIONER KEPATUHAN MINUM OBAT

Nama :
Umur : Pendidikan terakhir :
Nama obat yang dikonsumsi (sebutkan) :
1. 3.
2. 4.
Mengkonsumsi obat-obat diatas sejak bulan .................. tahun ....

Petunjuk pengisian : Berikan tanda centang (√) pada masing-masing

pernyataan yang menurut anda paling sesuai.

Keterangan:
SS= Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS= Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Saya tahu penyakit yang saya derita adalah
TBC
2. Saya yakin pengobatan yang saya jalani
bermanfaat bagi hidup saya
3. Saya yakin pengobatan yang saya jalani
bermanfaat untuk mencegah komplikasi-
komplikasi penyakit
TBC
4. Pengobatan yang saya jalani tidak ada gunanya
bagi saya
5. Pengobatan yang sedang saya jalani hanya
membuang-buang waktu saja
6. Saya harus kontrol tepat waktu (control saat obat
habis) agar saya sembuh
7. RS susah dijangkau
8. Jarak dari RS ke rumah saya jauh
No. Pernyataan SS S TS STS
9. Saya sering merasa jenuh dan malas minum obat
TB
10. Saya punya kendaraan jadi saya mudah untuk
kontrol
11. Keluarga saya sering menemani saya kontrol

12. Dukungan keluarga terhadap

pengobatan yang saya jalani besar
13. Keluarga saya tahu kapan saya harus minum obat

14. Kesembuhan saya tidak diharapkan oleh keluarga

saya
15. Keluarga saya acuh terhadap
pengobatan yang sedang saya jalani
16. Keluarga saya mengharapkan saya sembuh

17. Keluarga saya tidak peduli apakah saya sudah

minum obat atau belum hari ini
18. Keluarga saya jarang menemani saya kontrol

19. Dokter memberi kesempatan kepada saya untuk

bertanya hal-hal yang kurang saya mengerti
20. Dokter tidak memberi kesempatan saya bertanya

21. Dokter tidak memberi saya penjelasan atas hal-

hal yang kurang saya mengerti
22 Saya dijelaskan tentang cara minum obat yang
diresepkan
23. Saya diberi penjelasan tentang efek samping obat
yang dapat terjadi
24. Penjelasan yang diberikan tentang cara minum
obat, efek samping obat, dan jadwal kontrol
kembali muda dipahami
25. Saya mengerti hal-hal yang telah dijelaskan oleh
tenaga kesehatan