ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi keluarga
2. Bila ada tanda titik titik, jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK : Tn. K
Alamat : Semarang

N NAMA HUB STATU UMUR JENIS AGAM PENDIDIKA PEKERJAAN

O KK S KELAMIN A N
1 Tn. A Suami Menikah 52 Laki-laki Islam SMA TNI
2 Ny. S Istri Menikah 48 Perempuan Islam SMA PNS
3 An. M Anak Belum 15 Perempuan Islam SMP Pelajar
Menikah
4 An. A Anak Belum 6 Laki-laki Islam SD Pelajar
Menikah

5 Nn. L Adik Belum 28 Laki-laki Islam S1 Swasta

Menikah

I. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

1. kurang dari Rp. 500.000

2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000

3. Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000

 lebih dari Rp. 1.500.000

2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?

1) kurang dari Rp. 500.000
2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
 3) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000

 lebih dari Rp. 1.500.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

Ya

1) TidakJika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :  Tabungan di Bank (2) Perhiasan(3)

Tanah (4) Lain-lain, sebutkan.....................

II. KEBUTUHAN NUTRISI

1. Cara penyajian makanan

Terbuka

2) Kadang tertutup
3) Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum
1) Kadang dimasak
2) Tidak dimasak

 Dimasak

4) Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
1) Tidak dicuci
2) Dipotong lalu dicuci

Dicuci lalu dipotong

4) Lain-lain, sebutkan............

III. KONDISI LANSIA

 1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

Ya

1) Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya
1) DM (Kencing Manis)
2) Rheumatik

Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)

4) Osteoporosis (Tulang Keropos)

5) Stroke

6) Jantung

7) Asma

8) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)

9) TB Paru

10) Penyakit kulit

11) Penyakit hati/liver

12) Lain –lain,sebutkan..........................

3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

2) berobat ke dukun
3) diobati sendiri, sebutkan
4) tidak diobati

4. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

 Ya

2)Tidak

5.Bila ya, kemana ?

1) Posyandu
2) Bidan/perawat

Puskesmas

4) Rumah sakit

5) Dokter

6) Dukun

6) lain – lain sebutkan......................

6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

Mandiri

2) Dengan bantuan minimal

3) Dengan bantuan penuh

7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

1) merokok
2) minum minuman keras

mengkonsumsi hanya makanan tertentu

4) tidak mandi

5) Lain – lain, sebutkan .........................

8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?

Ya
 1) Tidak

9.Jika ya, sebutkan

Lansia dengan penyakit

2) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri

10.Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?

1) Ya

Tidak

IV. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

1. Tekanan darah terakhir : 160/90 mmHg

Kapan tekanan darah terkahir diperiksa : 2 hari yang lalu
2. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan tertentu

Tidak ada

2) Ada, sebutkan, ...........................

3. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ?
1) gorengan
2) Jeroan

Makanan asin

4) Udang, kerang

5) Sayur dan buah

6) Lain-lain, sebutkan...................

4. Jenis minuman yang diminum setiap hari

Air putih
 2) Kopi

3) Teh

4) Lain-lain, sebutkan

5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ?

ya, berapa kali dalam sebulan

2) Tidak tentu

3) Tidak pernah

6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?
1) tidur
2) Banyak makan dari minum

Periksa

4) minum obat

5) minum jamu

6) lain-lain, sebutkan...................

7. Apakah yang anda rasakan saat tekanan darah tinggi kambuh

1) Geliyeng
2) Tengkuk kaku
3) nafsu makan menurun

Kepala cekot-cekot

5)lain-lain, sebutkan...................

8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tingi yang tidak terkontrol ?

Ya

2)Tidak
9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah tingi ?
1) ya, sebutkan ..............................

Tidak