ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi keluarga
2. Bila ada tanda titik titik, jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK : Monah
Alamat : Kel. Mangunharjo, Rt.08, Rw.01, Kec. Tembalang, Kab. Semarang

N NAMA HU STATU UMU JENIS AGAM PENDIDIKAN PEKERJAAN

O B S R KELAMIN A
KK
1 Mona Istri Kawin 61 Perempua Islam SD/Sederaja Petani/Pekebu
h n t n

I. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

1) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000

2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?

1) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

1) Ya (tabungan di bank)

II. KEBUTUHAN NUTRISI

1. Cara penyajian makanan

1) Kadang tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum
1) Air mineral galon
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
1) Dicuci lalu dipotong
III. KONDISI LANSIA

1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

1) Ya
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya
1) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)

3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

4.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

1) Ya

5.Bila ya, kemana ?

1) Bidan/perawat

6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

1) Dengan bantuan minimal

7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

1) Jarang mandi

8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?

1) Tidak

9.Jika ya, sebutkan

1) Lansia dengan penyakit

10.Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?

1) Tidak

IV. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

1. Tekanan darah terakhir : 140/100 mmHg

Kapan tekanan darah terkahir diperiksa : 2 minggu yang lalu
2. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan tertentu
1) Tidak ada
3. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ?
1) Makanan asin
4. Jenis minuman yang diminum setiap hari ?
1) Air putih
5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ?
1) Tidak tentu
6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?
1) Periksa
7. Apakah yang anda rasakan saat tekanan darah tinggi kambuh
1) Kepala cekot-cekot
8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tingi yang tidak terkontrol ?
1) Tidak
9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah tingi ?
1) ya, (Pare)