ANGKET PENGKAJIAN

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lingkari jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi keluarga
2. Bila ada tanda titik-titik, jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK
Alamat

N NAM HUB STAT UMU JENIS AGAM PENDIDIK PEKERJA

O A KK KK US R KELAMI A AN AN
N
1. Ny. Kepal Cerai 53 Perempu Islam SD Pedagang
K a mati tahun an
keluar
ga

I. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata- rata keluarga setiap bulan ?
1) Kurang dari Rp. 500.000,-
2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3) Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
4) Lebih dari Rp. 1.500.000
2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?
1) Kurang dari Rp. 500.000,-
2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3) Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
4) Lebih dari Rp. 1.500.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
1) Ya. Tabungan berupa uang dibank
II. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan ?
1) Terbuka
2) Kadang tertutup
 3) Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum ?
1) Kadag dimasak
2) Tidak dimasak
3) Dimasak
4) Lain – lain
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makana ?
1) Tidak dicuci
2) Dipotong lalu dicuci
3) Dicuci lalu dipotong
4) Lain –lain,
III. KONDISI LANSIA
1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
1) Ya
2) Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya ?
1) DM ( Kencing Manis)
2) Rheumatik
3) Hipertensi ( tekanan Darah Tinggi )
4) Stroke
5) Jantung
6) Asma
7) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)
8) TB paru
9) Penyakit Kulit
10) Penyakit Hati / liver
11) Lain –lain
3. Dengan adaya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
1) Berobat kesarana pelayanan kesehatan
2) Berobat kedukun
3) Diobati sendiri, sebutkan
4) Tidak diobati
4. Apakah lansia rutin periksa kesehatan ?
1) Ya
 2) Tidak
5. Bila ya, kemana ?
1) Posyandu
2) Bidan/ perawat
3) Puskesmas
4) Rumah sakit
5) Dokter
6) Dukun
7) Lain- lain
6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari- hari ?
1) Mandiri
2) Dengan bantuan minimal
3) Dengan bantuan penuh
7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia
1) Merokok
2) Minum minuma keras
3) Mengkonsumsi hanya makanan tertentu
4) Tidak mandi
5) Lain – lain, masih sering minum yang manis- manis
8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?
1) Ya
2) Tidak
9. Jika iya, sebutkan
1) Lansia dengan penyakit
2) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
10. Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?
1) Ya
2) Tidak
IV. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)
1. Tekanan darah terakhir : 130/95 mmHg
Kapan tekana darah terakhir diperiksa : 30 menit yang lalu
2. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhaap makanan tertentu :
1) Tidak ada
2) Ada , subutkan
3. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ?
1) Gorengan
2) Jeroan
3) Makanan asin
4) Udang, kerang
5) Sayur dan buah
6) Lain - lain
4. Jenis minuman yang diminum setiap hari
1) Air putih
2) Kopi
3) Teh
4) Lain – lain , susu
5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ?
1) Ya , berapa kali dalam sebulan
2) Tidak tentu
3) Tidak pernah
6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?
1) Tidur
2) Banyak makan dan minum
3) Periksa
4) Minum obat
5) Minum jamu
6) Lain – lain, sebutkan
7. Apakah yang anda rasakan saat tekanan darah tinggi kambuh ?
1) Gliyeng
2) Tengkuk kaku
3) Nafsu makan menurun
4) Kepala cekot- cekot
5) Lain- lain, lemes
8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tinggi yang tidak
terkontrol ?
1) Ya
2) Tidak
9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah
tinggi ?
1) Ya , sebutkan
2) Tidak