ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi keluarga
2. Bila ada tanda titik titik, jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK : Fauzan
Alamat : kangkung krajan rt2 rw2

N NAMA HU STATU UMU JENIS AGAM PENDIDIKA PEKERJAAN

O B S R KELAMI A N
KK N
Romdhona Ibu 65 Pr Islam Sma Swasta
h
Fauzan Anak 34 Lk Islam Sma Swasta
Hajar Anak 32 Pr Islam Sma Swasta
Tiara Cucu 6 Pr Islam TK Pelajar

I. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

1) kurang dari Rp. 500.000

2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
4) lebih dari Rp. 1.500.000
2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?
1) kurang dari Rp. 500.000
2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
4) lebih dari Rp. 1.500.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

1) Ya
2) TidakJika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :(1) Tabungan di Bank (3) Perhiasan(2)
Tanah (4) Lain-lain, sebutkan.....................

II. KEBUTUHAN NUTRISI

 1. Cara penyajian makanan
1) Terbuka
2) Kadang tertutup
3) Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum
1) Kadang dimasak
2) Tidak dimasak
3) Dimasak
4) Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
1) Tidak dicuci
2) Dipotong lalu dicuci
3) Dicuci lalu dipotong
4) Lain-lain, sebutkan............

III. KONDISI LANSIA

1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

1) Ya
2) Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya
1) DM (Kencing Manis)
2) Rheumatik
3) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
4) Osteoporosis (Tulang Keropos)
5) Stroke
6) Jantung
7) Asma
8) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)
9) TB Paru
10)Penyakit kulit
11)Penyakit hati/liver
12) Lain –lain,sebutkan..........................

3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

2) berobat ke dukun
 3) diobati sendiri, sebutkan
4) tidak diobati

4.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

1) Ya
2) Tidak

5.Bila ya, kemana ?

1) Posyandu
2) Bidan/perawat
3) Puskesmas
4) Rumah sakit
5) Dokter
6) Dukun
7) lain – lain sebutkan......................

6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

1) Mandiri
2) Dengan bantuan minimal
3) Dengan bantuan penuh

7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

1) merokok
2) minum minuman keras
3) mengkonsumsi hanya makanan tertentu
4) tidak mandi
5) Lain – lain, sebutkan .........................

8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?

1) Ya
2) Tidak

9.Jika ya, sebutkan

1) Lansia dengan penyakit

2) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri

10.Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?

1) Ya
 2) Tidak

IV. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

1. Tekanan darah terakhir :

Kapan tekanan darah terkahir diperiksa : 2 Minggu yang lalu
2. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan tertentu
1) Tidak ada
2) Ada, sebutkan, ...........................
3. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ?
1) gorengan
2) Jeroan
3) Makanan asin
4) Udang, kerang
5) Sayur dan buah
6) Lain-lain, sebutkan...................
4. Jenis minuman yang diminum setiap hari
1) Air putih
2) Kopi
3) Teh
4) Lain-lain, sebutkan
5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ?
1) ya, berapa kali dalam sebulan
2) Tidak tentu
3) Tidak pernah
6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?
1) tidur
2) Banyak makan dari minum
3) Periksa
4) minum obat
5) minum jamu
6) lain-lain, sebutkan...................
7. Apakah yang anda rasakan saat tekanan darah tinggi kambuh
1) Geliyeng
2) Tengkuk kaku
3) nafsu makan menurun
4) Kepala cekot-cekot
5) lain-lain, sebutkan...................
8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tingi yang tidak terkontrol ?
1) Ya
 2) Tidak
9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah tingi ?
1) ya, sebutkan .............................. Pace
2) Tidak