SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.,

Responden

Di Tempat

Sebagai persyaratan menyelesaikan stase internsip di Puskesmas

Purwareja Klampok 1, dengan ini saya:

Nama : dr. Orion Ardi Ramadhana

Jabatan : Dokter Internsip

akan melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Faktor-faktor yang

Melatarbelakangi Kepatuhan Minum Obat Pada Penderita Gangguan Jiwa di
Wilayah Kerja Puskesmas Purwareja Klampok 1”.

Sehubungan dengan itu, saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut

berpartisipasi dengan penelitian ini sebagai responden penelitian dengan mengisi
kuesioner yang akan diberikan. Jawaban yang Bapak/Ibu berikan hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian. Selanjutnya jika Bapak/Ibu bersedia
dimohon mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan jujur dan apa adanya.
Apabila Bapak/Ibu bersedia, saya memohon untuk menandatangani surat
persetujuan untuk menjadi responden.

Demikian surat persetujuan ini saya buat. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 5 Oktober 2023

Responden Peneliti

(………….……………..) dr. Orion Ardi Ramadhana

 INSTRUMEN PENELITIAN

Petunjuk Pengisian:
 Isilah data dibawah ini dengan lengkap.
 Bacalah dengan baik setiap item pertanyaan di bawa ini.

 Berikan tanda check list ( √ ) pada jawaban sesuai dengan yang anda
alami.

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Usia : Tahun
3. Jenis Kelamin :( ) Laki-laki
( ) Perempuan
4. Pendidikan :( ) Tidak Sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Akademi
( ) D3/S1
5. Lama Sakit : Bulan/ Tahun
II. Faktor-faktor yang Melatarbelakangi Kepatuhan Minum Obat

No. Pertanyaan Ya Tidak

a. Faktor Individu

1. Saya mengetahui manfaat obat yang saya minum.

2. Saya yakin penyakit saya akan sembuh dengan

minum obat dengan teratur.

3. Saya selalu minum obat sesuai dengan jadwal yang

sudah ditetapkan.

4. Saya selalu meminum obat sesuai dengan dosis

yang diberikan.

b. Faktor Penyakit

5. Saya ingin menghentikan pengobatan karena

penyakit saya tidak kunjung sembuh.

6. Saya malas minum obat karena penyakit saya sering

kambuh.

7. Saat gejala penyakit yang saya rasakan menghilang,

saya tetap minum obat.

8. Saya tahu bahwa penyakit saya akan kambuh jika

saya menghentikan pengobatan.

No. Pertanyaan Ya Tidak

c. Obat yang Dikonsumsi

9. Setelah minum obat, tubuh saya menjadi kaku

sehinggga saya memutuskan untuk berhentik

minum obat.

10. Saya merasa bosan dengan jadwal minum obat

setiap hari.

11. Biaya obat yang relatif mahal membuat saya

berhenti minum obat.

12. Banyaknya jenis obat yang diminum membuat saya

malas minum obat.

d. Faktor Petugas Kesehatan

13. Penyampaian cara penggunaan obat dari Petugas

Kesehatan kurang jelas.

14. Setiap kontrol rutin, Petugas Kesehatan

memberikan dukungan agar saya teratur minum

15. obat.

Petugas Kesehatan menanggapi dengan baik

16. keluhan yang saya sampaikan.

Saya merasa bosan apabila menunggu waktu yang

lama untuk berkonsultasi dengaan Petugas

Kesehatan.
No. Pertanyaan Ya Tidak

e. Faktor Lingkungan Klien

17. Keluarga selalu mengajak saya untuk melakukan

kontrol rutin sesuai jadwal.

18. Saya merasa keluarga selalu mendukung saya untuk

sembuh.

19. Keluarga selalu mengingatkan saya untuk minum

obat dengan teratur.

20. Keluarga selalu ada untuk mendengar keluhan saya.