KUESIONER KEPATUHAN MINUM OBAT

Umur : Pendidikan terakhir:

Nama obat yang dikonsumsi (Sebutkan) :

1. 3. 5.

2. 4. 6.

Mengonsumsi obat-obat diatas sejak bulan tahun ..

Petunjuk pengisian : Berikan tanda centang ( ) pada masing-masing

pertanyaan yang menurut anda paling sesuai.

Keterangan :
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS= Sangat Tidak Setuju

NO PERTANYAAN SS S TS STS
Saya tahu penyakit yang saya derita
1
adalah ..
Saya yakin pengobatan yang saya
2
jalani bermanfaat bagi hidup saya
Pengobatan yang saya jalani tidak ada
3
gunanya bagi saya
Pengobatan yang saya jalani hanya
4
buang-buang waktu saja
Saya harus kontrol tepat waktu (kontrol
5
saat obat habis) agar saya sembuh
Saya malas kontrol karna tidak punya
6
kenderaan
7 Rumah sakit susah dijangkau
Jarak dari rumah sakit ke rumah saya
8
jauh
9 Rumah sakit mudah saya jangkau
Saya punya kendaraan sehingga saya
10
mudah untuk kontrol
Keluarga saya sering menemani saya
11
kontrol
 Dukungan keluarga terhadap
12
pengobatah yang saya jalani besar
Keluarga saya tahu kapan saya harus
13
minum obat
Keluarga saya mengharapkan saya
14
sembuh
Keluarga saya tidak peduli apakah
15 saya sudah minum obat atau belum
hari ini
Saya dijelaskan tentang cara minum
16
obat yang diresepkan
Saya diberi penjelasan tentang efek
17
samping obat yang dapat terjadi
Saya diberi tahu kapan saya harus
18
kontrol kembali
Penjelasan yang diberikan tentang cara
19 minum obat, efek samping obat, dan
jadwal kontrol kembali mudah dipahami
Saya mengertihal-hal yang telah
20
dijelaskan oleh tenaga farmasis