INFROMED CONSENT

Persetujuan keikutsertaan pengisian kuesioner

Kami meminta persetujuan anda untuk ikut serta dalam pengisian kuesioner Berikut untuk
keperluan final project mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan.
Pengisian kuesioner ini bersifat sukarela dan tidak dikenakan biaya. Semua data peserta
akan disimpan dan dirahasiakan.

Saya mengerti keterangan yang sudah diberikan sebelumnya kepada saya

Nama Peserta :

Jenis kelamin :

Tanggal lahir :

Usia :

Pekerjaan :

No. Telp :

Tanggal :

TTD peserta TTD saksi TTD peneliti

(……………) (……………) (……………)

 Kuesioner tingkat pengetahuan

1. Apakah kunjungan anda kali ini bertujuan untuk kontrol penyakit

epilepsi anda? Ya/tidak*

2. Sebelumnya apakah anda pernah meminum obat anti epilepsi (OAE)

lebih dari jangka waktu 2 minggu? Ya/tidak*

3. Mohon menjawab pertanyaan di bawah ini dengan melingkari (ya/tidak)

1. Pernah mendengar tentang a. Ya

epilepsi b. Tidak
2. Pernah melihat orang a. Ya
dengan epilepsi mengalami b. Tidak
serangan
3. Memiliki kerabat/kenalan a. Ya
dengan epilepsi b. Tidak
4. Tidak dapat di sembuhkan a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
5. Tidak dapat menular a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
Lingkari salah satu jawaban di bawah ini yang anggap paling benar!

1. Apa itu epilepsi?

a. Kelainan mental
b. Kelainan yang disebabkan oleh gangguan aliran listrik di otak
c. Kelainan yang menyebabkan orang bergetar seluruh badan
d. Kelainan yang disebabkan oleh gangguan roh halus

2. Pada kasus epilepsi, hal apa di bawah ini yang dapat meningkatkan kejang?
a. Tidak meminum obat anti epilepsi
b. Tidak cukup tidur
c. Stres
d. Efek berhenti meminum Alkohol
e. Tidak ada satupun di atas

3. Benar/Salah untuk mencegah mengigit lidah harus ada barang

yang dimasukkan ke mulut saya ketika kejang

4. Benar/Salah untuk mencegah kelainan pada bayi, wanita dengan

epilepsi harus berhenti meminum obat anti epilepsinya selama kehamilan

5. Orang yang kejang boleh melakukan aktivitas berikut :

a. Berenang dengan diawasi pelatih

b. Berolah raga
c. Minum satu atau dua kaleng bir / wine saat makan malam
d. Tidak ada satupun jawaban di atas
e. Semua jawaban a,b,c benar

6. Jika ada efek samping saat anda meminum obat anti epilepsi anda, anda
dapat?
a. Berhenti meminum obat
 b. Berhenti meminum obat sebelum anda datang dan bertanya pada
tenaga kesehatan anda di pertemuan berikutnya
c. Pergi ke Emergency Room dan bertanya ke perawat dan dokter
tentang efek samping
d. Menghubungi dokter atau perawat dan mengikuti arahan mereka

7. Jika anda bebas kejang ketika anda dalam masa pengobatan (masih
meminum obat anti epilepsi) anda dapat melakukan hal berikut
a. Berhenti meminum obat, karena anda tidak memerlukannya
b. Mengurangi dosis obat tanpa bertanya pada tenaga kesehatan anda
c. Tetap meminum obat sesuai arahan
d. Berhenti meminum obat tersebut setiap hari dan meminum dosis dua
kali lipat saat anda merasakan kejang akan datang

8. Jika anda masih memiliki kejang, anda dapat mengendarai mobil anda
dengan syarat?
a. Berkendara jika terdapat seseorang di dalam mobil anda
b. Jika anda meminum dosis obat dua kali lipat sebelum berkendara
c. Jika anda menepi ketika merasakan akan datang kejang
d. Tidak ada satupun di atas

9. Benar/Salah Orang dengan epilepsi dapat bekerja dan mempunyai

banyak jenis pekerjaan

10. Benar/Salah Ketika anda melamar pekerjaan, adalah ilegal untuk

menanyakan apakah anda mempunyai epilepsi
Tingkat Pengetahuan Rendah : 1-5 jawaban benar sesuai kunci jawaban
Tingkat Pengetahuan Sedang : 6-10 jawaban benar sesuai kunci jawaban
Tingkat Pengetahuan Tinggi : 11-15 jawaban benar sesuai kunci jawaban