Nomor SPAJ/Polis:
4 Sebutkan riwayat kegiatan menyelam Anda dan rencana kegiatan menyelam yang akan dilakukan:
Dalam 12 bulan terakhir Sampai 12 bulan yang akan datang
Lokasi
Saya ((Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau (Calon) Pemilik Polis/Peserta atau orang tua/wali)*) menyatakan bahwa semua
informasi dan jawaban di atas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa jika salah satu pernyataan di atas tidak benar dan dapat
mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak
bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau membayar klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat
kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan kuasa ini, saya melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813,
1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan agen atau tenaga pemasar (Saksi)
(Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau Kode agen atau tenaga pemasar
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali*)