Nomor SPAJ :

Nama Calon Tertanggung :

Nama Calon Pemegang Polis :
Nama Produk / Program :

FORMULIR PERNYATAAN TANDA TANGAN

1. Pertanyaan tambahan ini WAJIB diisi oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung (jika Calon Pemegang Polis
orang yang berbeda dengan Calon Tertanggung) dan diisi sesuai dengan permintaan Underwriting.
2. Jangan menandatangani pertanyaan tambahan ini dalam keadaan kosong.
3. Semua informasi akan dijaga kerahasiaannya.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa contoh tanda tangan di bawah ini adalah benar
tanda tangan saya selaku Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung sesuai Kartu Identitas

Contoh Tanda Tangan Calon Pemegang Polis sesuai ID

Specimen 1 Specimen 2 Specimen 3

*Contoh Tanda Tangan Calon Tertanggung sesuai ID

Specimen 1 Specimen 2 Specimen 3

*) Diisi apabila Calon Pemegang Polis berbeda dengan Calon Tertanggung

Saya menyatakan bahwa :

1. Saya telah membaca, mengerti dan menjelaskan pernyataan tersebut di atas dengan lengkap dan benar serta memahami
bahwa surat pernyataan ini tidak dapat dibatalkan/ditarik dengan alasan/sebab apapun.
2. Saya juga memahami bahwa keterangan, pernyataan dan penjelasan yang Saya berikan menjadi dasar pertanggungan
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari aplikasi asuransi jiwa atas diri Saya kepada PT BNI Life Insurance dan
dari Polis yang diminta.
3. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya berikan ini dikemudian hari adalah tidak benar, maka
dengan ini saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.
4. Seluruh keterangan telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani formulir pernyataan
tambahan ini dan bahwa penyembunyian informasi material apapun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi
jiwa ini.
Ditandatangani di , (tempat dan tanggal)

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Calon Pemegang Polis Agen / BAS sebagai Saksi

P.03/Non Med-UW/TTD/2023 1 of 1