SURAT PERNYATAAN BEDA TANDA TANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis/Tertanggung* :

Nomor Polis :
Nomor Identitas Diri :
Alamat :
Nama Ibu Kandung :

Dengan ini menyatakan bahwa tanda tangan yang tertera dalam Surat Pengajuan Asuransi
Jiwa (SPAJ) / Formulir Klaim Meninggal Dunia / Formulir Klaim Cacat Tetap / Formulir
Klaim Penyakit Kritis / Formulir Klaim Rawat Inap / Formulir Klaim Rawat Jalan** dan Kartu
Identitas Diri yang sudah saya lampirkan sebelumnya adalah benar tanda tangan saya dan
tanda tangan saya tersebut berbeda dengan tanda tangan saya yang tertera pada pengajuan
. (isi jenis pengajuan)

Saya menyatakan bahwa terdapat perbedaan tanda tangan saya pada SPAJ dan/atau formulir
tersebut di atas dengan Kartu Identitas Diri yang saya lampirkan. Tanda tangan yang dibubuhkan
di SPAJ dan/atau formulir tersebut di atas adalah benar tanda tangan asli saya.

Segala risiko, akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul terkait dengan Surat Pernyataan Beda
Tanda Tangan ini, dengan ini saya menjamin dan membebaskan PT Asuransi Simas Jiwa dan
karyawannya dari segala tuntutan hukum, gugatan dan klaim apapun dari pihak ketiga manapun
termasuk dari Pemegang Polis/Tertanggung di kemudian hari karena perbedaan tanda tangan
saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana semestinya.

, / /
tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Nama Lengkap & Tanda Tangan Pemegang Polis/Tertanggung*

Catatan :
* Coret yang tidak perlu (Oleh Pemegang Polis/Tertanggung sesuai dengan yang berbeda tanda tangannya)
** Coret yang tidak perlu (Sesuai dengan formulir yang diajukan)