Nomor SPAJ

Nama Calon Tertanggung

Nama Calon Pemegang Polis
Life
Nama Produk / Program

FORMULIR PERNYATAAN TANDA TANGAN

1. Pernyataan tambahan ini WAJIB diisi oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung jika Calon Pemegang Polis orang
yang berbeda dengan Calon Tenanggung) dan diisi sesuai dengan permintaan Underwriting.
2. Jangan menandatangani pernyataan tambahan ini dalam keadaan kosong.
3. Semua informasi akan d aga kera aannya.

Saya, yang benanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa contoh tanda tangan di bawah ini adalah benar tanda tangan saya selaku
Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung sesuai Kartu Identitas (e-KTP) dan Dokumen SPAJ, Ilustrasi serta Lampiran
Dokumen Lainnya.

Specimen1

’ContohTanda7tng»nCtlonTertzngvrjsesu»ie-lffF

”) Diisi apabila Calon Pemegang Polis berbeda dengan Calon Tertanggung

P.02/Non Med-UW/TTD/07-2022 1 of 2
 Pernyataan Tambahan Tanda Tangan Nomor SPAJ:

Foto Calon Pemegang Polis dengan SPAJ/ILUSTRASI

Ditandatangani di , ” “ (tempat dan tanggal)

a Jelas dan Tand9 Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

Calon Pemegang Polis Agen / BAS sebagai Saksi

P.02/Non Med-UW/TTD/07-2022 2 of 2