PT BNI LIFE INSURANCE

Centennial Tower, lantai 9

Jl.Gatot Subroto Kav. 24 -25, Jakarta 12930

FORMULIR PERNYATAAN TANDA TANGAN

- Formulir ini wajib di isi oleh Pemegang Polis
- Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (ID) yang masih
berlaku yang dilampirkan.
- Ketidaklengkapan pengisian Formulir dan Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan dapat menyebabkan terhambatnya proses pengajuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa contoh tanda tangan dibawah ini adalah benar tanda tangan saya selaku Pemegang Polis sesuai
kartu Identitas (ID)

Nama Pemegang Polis :

Nomor Polis :

Contoh Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai ID

Specimen 1 Specimen 2 Specimen 3

Specimen 4 Specimen 5 Specimen 6

dan saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai syarat wajib :
Salinan (Copy ) KTP Pemegang Polis
*Salinan (copy) harus jelas dan dapat terbaca

Saya menyatakan bahwa mengerti dengan syarat dan ketentuan yang diterima, serta benar pengajuan atas transaksi ini diisi dan ditandatangani oleh saya
sebagai Pemegang Polis. Jika di kemudian hari timbul klaim dan/atau lainnya atas proses transaksi ini, maka saya memberikan pembebasan sepenuhnya kepada
PT. BNI Life Insurance dari segala kewajiban-kewajiban yang berhubungan dengan Polis tersebut, tidak akan mengajukan tuntutan-tuntutan dalam bentuk
apapun di kemudian hari baik dari saya maupun dari pihak manapun, dan bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Di tandatangani di : Tanggal : - -

Pemegang Polis,

(Tanda tangan dan nama jelas)

PT. BNI Life Insurance www.bni-life.com

BNI Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan