FORMULIR KLAIM

PETUNJUK
1. Formulir ini wajib dilengkapi dan hanya berlaku untuk SATU orang Tertanggung.
2. Formulir ini wajib ditandatangani oleh Tertanggung/Pemegang Polis.
3. Mengirimkan semua dokumen pendukung pengajuan klaim sesuai yang disyaratkan dalam Polis ke alamat :
Document Management System
PT. Lippo General Insurance Tbk
Karawaci Office Park Blok M No. 18, Lippo Village Tangerang
15139, Indonesia

DATA KLAIM
Nama Pemegang Polis :
Nomor Sertifikat Polis / Nomor Peserta :
Nama Tertanggung :
Tanggal Mulai Dirawat :
Tanggal Selesai Dirawat :
DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM
Wajib untuk Seluruh Manfaat Asuransi
a. Fotokopi identitas (Kartu Tanda Penduduk/ Paspor/Akta Lahir/KITAS) Pemegang Polis dan Tertanggung yang masih berlaku
b. Formulir klaim MyHealth Protection CashPlus yang telah diisi lengkap.
Dokumen tambahan untuk Manfaat Santunan Tunai Rawat Inap yang bersifat wajib
a. Fotokopi resume medis
b. Salinan kuitansi legalisir dari Rumah Sakit dengan rincian lengkap biaya perawatan
c. Salinan bukti Rawat Inap legalisir dari Rumah Sakit
Dokumen tambahan untuk Manfaat Pemeriksaan PCR test untuk Covid-19 yang bersifat wajib
a. Kuitansi PCR test
b. Hasil positif PCR test
c. Surat rujukan Rawat Inap dari dokter yang merawat di puskesmas/klinik/UGD/Rumah Sakit

LippoInsurance berhak meminta dokumen lain atau bukti-bukti lainnya yang berhubungan dengan Pelayanan Medis yang diberikan jika diperlukan.

Nama Pemilik Rekening*) :

No. Rekening :
Nama Bank :
*Harus sama dengan nama Pemegang Polis atau Tertanggung

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan. Saya memberi kuasa
kepada PT Lippo General Insurance Tbk untuk atas nama saya meminta segala keterangan dan/atau dokumen yang berkaitan dengan
perawatan saya, termasuk data medis saya sebelumnya, dari Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik, yang pernah merawat saya, untuk
digunakan dalam memproses klaim ini. Saya juga memberikan kuasa kepada Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik, yang pernah merawat
saya untuk memberikan segala keterangan dan/atau dokumen yang berkaitan dengan perawatan saya kepada
PT Lippo General Insurance Tbk yang akan digunakan untuk memproses klaim saya ini.

Nama dan Tanda Tangan Tertanggung/Pemegang Polis : Alamat Email :

No. Telepon/No. Handphone :

Tempat/Tanggal :

Formulir klaim ini merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.