SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

No :0003/Klaim KB/Tragia/VIII/2019
……………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Abdi Sastra Negara

NIP/NRP/Nomor Pegawai :-

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Bhaksena Tragia

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukt ipernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Badung, 12 September 2019

Yang bertanda tangan

dr. Abdi Sastra Negara

Penanggung Jawab Klinik

Keterangan :

(1) Diisi dengan logo/kop surat fasilitas kesehatan

(2) Diisi dengan nomor Surat PernyataanTanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4)