Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis
KETENTUAN UMUM
ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS
PASAL 1
UMUM DAN DEFINISI
1. Pengertian Umum
1.1. Bahasa
Dalam hal polis diterjemahkan dalam versi Bahasa Inggris dan terjadi perbedaan
pemahaman atau penafsiran antara versi terjemahan dalam Bahasa Inggris dengan
versi asli dalam Bahasa Indonesia dalam polis ini, maka yang berlaku adalah versi
dalam Bahasa Indonesia.
1.2. Biaya
Semua bea materai, biaya pendaftaran dan biaya-biaya serupa lainnya, jika ada,
untuk dan yang berkaitan dengan polis ini ditanggung dan dibayar sesuai dengan
prosedur-prosedur dari penanggung. Menyangkut biaya dan jasa hukum,
pemegang polis dan penanggung akan menanggungnya sendiri-sendiri.
1.3. Hak dan kewajiban

Hak dan kewajiban pihak penanggung, pemegang polis dan tertanggung
tertuang dalam polis ini, kecuali dinyatakan lain.
1.4. Hukum yang berlaku

Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
1.5. Huruf tebal

Kata atau frase yang memiliki arti khusus diberi huruf tebal dalam polis ini.
1.6. Judul
Judul-judul hanyalah untuk kesesuaian saja dan tidak mempengaruhi cara
penafsiran ketentuan–ketentuan berikut ini berlaku kecuali dipersyaratkan lain.
1.7 Keseluruhan polis

Kecuali disetujui lain, ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tertuang dalam
polis ini merupakan satu-satunya dan membentuk keseluruhan atas polis dan
pemahaman antara pemegang polis dengan penanggung serta menggantikan
segala permohonan, kesepakatan, perundingan, komitmen dan pemahaman
terdahulu yang mungkin telah dibuat sebelum diterbitkannya polis ini berkenaan
dengan pokok-pokok yang menjadi isi dari polis ini.
1.8. Keterpisahan
Apabila suatu ketentuan dari polis ini ternyata menjadi tidak sah, batal, dilarang
atau tidak dapat dilaksanakan di suatu wilayah hukum, maka hanya bagian
ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan
PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 1 dari 28

tersebut sajalah yang berlaku di yurisdiksi itu menjadi tidak berlaku tanpa
membatalkan ketentuan-ketentuan lainnya dalam polis ini.
1.9. Komunikasi
Setiap dan semua pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan polis ini
akan dibuat dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan pemberitahuan setiap saat
diberikan oleh pihak yang terkait ke alamat terakhir yang diketahui dan tercatat
pada pihak terkait tersebut. Setiap perubahan alamat wajib diberitahukan oleh
pihak yang melakukan perubahan alamat kepada pihak lainnya dalam kurun waktu
1 (satu) bulan sejak alamat baru tersebut berlaku secara efektif.
1.10 Pajak
Pajak yang timbul dalam polis ini akan mengikuti ketentuan pajak yang belaku di
Indonesia pada saat kewajiban pajak itu timbul.
1.11. Pernyataan
Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan oleh tertanggung
kepada penanggung dijamin kebenarannya oleh tertanggung dan akan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Jika keterangan, pernyataan serta
penjelasan yang diberikan ternyata tidak benar, tidak tepat atau tidak lengkap,
penanggung dapat mengakhiri polis ini, menolak membayar suatu pembayaran
atau memberlakukan ketentuan-ketentuan yang berbeda pada pertanggungan.
1.12 Perubahan
Ketentuan-ketentuan dalam polis ini tidak dapat diubah tanpa persetujuan
penanggung secara tertulis. Penanggung dapat mengubah seluruh atau sebagian
dari polis ini termasuk tabel manfaat atau ketentuan-ketentuan dalam polis ini,
namun hanya berdasarkan alasan-alasan yang terdapat dalam pasal 2 ayat 5 dan
pasal 16 ketentuan umum ini. Penanggung akan memberitahukan secara tertulis
untuk setiap perubahan kepada pemegang polis. Perubahan-perubahan yang
dibuat, baru berlaku saat pemegang polis memperbaharui polis ini, kecuali apabila
penanggung diwajibkan oleh undang-undang untuk memberlakukan suatu
perubahan dengan segera.
Perubahan atas ketentuan-ketentuan polis harus dikonfirmasi secara tertulis dan
penanggung akan mengirim surat kepada pemegang polis untuk mengkonfirmasi
setiap perubahan, komitmen atau janji yang dibuat oleh penanggung.
1.13 Satu polis per tertanggung

Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan
oleh penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1
(satu) plan, maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali
diterbitkan dan polis lainnya menjadi batal.
1.14. Tanggung jawab

Polis ini tidak memuat ketentuan apapun yang mewajibkan penanggung atau para
pejabat, direktur, karyawan, penanggung dinyatakan atau menjadi bertanggung
jawab atas pengeluaran, tuntutan, kerugian, ganti rugi dan kewajiban apapun, atau

turut dijadikan sebagai pihak dalam rangka tindakan pemegang polis dengan pihak
ketiga.
1.15. Usia
Dalam polis ini yang disebut sebagai, usia tertanggung adalah usia yang dicapai
pada saat ulang tahun terakhir, dan tabel-tabel premi lainnya atau bahan-bahan lain
yang penanggung sediakan sehubungan dengan ini harus dipahami dengan
sebagaimana mestinya.
2. Definisi
Istilah-istilah yang digunakan dalam huruf tebal dalam polis ini didefinisikan sebagai
berikut:
2.1. Anggota keluarga

Suami atau istri atau anak atau orangtua kandung dari pemegang polis.
2.2. Berhalangan
Orang tersebut meninggal atau orang tersebut dalam keadaan tidak dapat
melakukan tindakan hukum.
2.3. Cakupan penyakit

Penyakit – penyakit yang telah didiagnosa dan ditegakan oleh dokter sesuai
dengan pedoman klinis yang berlaku yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, yaitu:
a. Campak;
b. Chikungunya;
c. Demam berdarah;
d. Hepatitis A;
e. Malaria;
f. Tifus (Thypoid); dan
g. Zika.
Selain hasil diagnosa yang telah ditegakan dokter, penanggung dapat meminta
penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan tertentu dipilih untuk dilakukan,
jika menurut pendapat tim medis penanggung, perawatan itu semestinya lebih
tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini dimaksudkan agar penanggung
dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.
2.4. Data Polis

Bagian dari polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan
asuransi untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis.
2.5. Diagnosa
Penentuan suatu kondisi dengan melihat atau memeriksa gejala-gejala yang
dinyatakan oleh dokter berdasarkan anamnesa (keluhan) tertanggung, bukti
spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi, histologi, patologi
anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh penanggung. Dalam hal

terjadi keraguan tentang kelayakan atau kebenaran diagnosa, penanggung berhak

untuk meminta pemeriksaan, baik kepada tertanggung atau/atas bukti yang
digunakan dalam diagnosa tersebut, oleh seorang dokter yang dipilih oleh
penanggung dan dari pendapat ahli, untuk diagnosa tersebut akan mengikat
tertanggung dan penanggung.
2.6. Direktori rumah sakit

Rumah sakit yang telah memiliki perjanjian kerjasama baik secara langsung
maupun tidak langsung dengan penanggung.
2.7. Dokter
Seseorang (selain diri pemegang polis, tertanggung atau keluarga dari
tertanggung) yang memiliki gelar utama dalam praktek ilmu kedokteran barat dan
bedah, memiliki lisensi dari otoritas yang berwenang di negara tempat perawatan
diterima, dan pihak yang terkait dengan perawatan tersebut melakukan praktik
sesuai dengan bidang dan keahliannya.
2.8. Fasilitas pembayaran langsung (cashless)

Salah satu prosedur pelayanan kesehatan di mana penanggung akan menyediakan
sarana direktori rumah sakit untuk membantu tertanggung menggunakan
manfaatnya tanpa harus membayar terlebih dahulu di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan pada polis ini.
2.9. Kartu asuransi

Kartu yang diterbitkan oleh penanggung sebagai tanda kepesertaan tertanggung
yang digunakan ketika tertanggung akan melakukan perawatan rawat inap di
direktori rumah sakit.
2.10. Kartu kredit/tabungan

Kartu kredit atau tabungan yang sah dan dikeluarkan oleh bank atas nama
pemegang polis yang dipergunakan untuk membayar premi dan/atau biaya-biaya
lainnya sebagaimana diatur dalam data polis.
2.11. Keadaan gawat darurat (emergency)

Suatu kondisi medis tertanggung tidak terduga menjadi akut mendadak, yang
merupakan keadaan darurat serta mengancam hidup tertanggung sehingga
memerlukan perhatian medis.
2.12. Kondisi medis

Setiap penyakit/sakit yang didefinisikan di dalam cakupan penyakit yang diatur
dalam polis ini.
2.13. Manfaat asuransi

Manfaat yang akan diterima oleh pemegang polis atau tertanggung jika syarat-
syarat sudah terpenuhi sesuai dengan ketentuan dalam polis yang terdiri dari
manfaat perawatan rawat inap dan manfaat pengembalian premi (jika ada).

2.14. Masa asuransi

Masa berlakunya pertanggungan asuransi, yaitu sejak tanggal berlakunya polis
sampai dengan tanggal berakhir polis, dengan memperhatikan ketentuan polis.
2.15. Masa bebas lihat

Periode waktu tertentu terhitung sejak tanggal diterimanya polis, merupakan waktu
yang diberikan kepada pemegang polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa
isi dari polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan
pemegang polis.
2.16. Masa leluasa

Masa selama 3 (tiga) bulan kalender sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi.
2.17. Masa tunggu

Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal berlakunya polis atau tanggal
pemulihan polis atau tanggal perubahan polis yang disetujui oleh penanggung,
mana yang paling akhir.
2.18. Memenuhi syarat (eligible)

Suatu kondisi medis, perawatan dan biaya-biaya yang termasuk dalam
pertanggungan polis ini yang tunduk pada ketentuan yang ditetapkan dalam polis
ini.
2.19. Negara tempat tinggal utama

Negara tempat tertanggung tinggal atau ingin tinggal selama hampir seluruh
tahun yaitu 185 (seratus delapan puluh lima) hari berturut-turut atau lebih dan
sebagaimana yang tertera sebagai alamat dan tempat tinggal tertanggung dalam
catatan penanggung.
2.20. Pemegang polis

Seseorang yang mengadakan perjanjian asuransi dengan penanggung dan yang
namanya tertulis dalam data polis.
2.21. Penanggung
PT AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES.
2.22. Perawat
Perawat yang berkualifikasi yang terdaftar untuk bekerja sebagai seorang perawat
di mana perawatan diberikan dan diakui oleh penanggung.
2.23. Perawatan
Sebuah prosedur medis yang dilakukan oleh seorang dokter untuk kondisi medis
yang memenuhi syarat dalam hal perawatan rawat inap.
2.24. Perawatan rawat inap

Perawatan rawat-inap di rumah sakit yang menyebabkan tertanggung
diharuskan menginap di rumah sakit untuk satu malam atau beberapa malam.
Pengecualian diperuntukan untuk semua jenis perawatan alternatif termasuk

namun tidak terbatas seperti pengobatan chiropractic, homeopathy, osteopathy,

pengobatan Cina dan akupuntur.
2.25. Pihak
Penanggung atau pemegang polis.
2.26. Plan
Setiap manfaat dari polis ini yang tercatat dalam data polis.
2.27. Polis
Dokumen yang memuat perjanjian asuransi dalam bentuk cetak atau elektronik
antara pemegang polis dan penanggung yang terdiri dari ketentuan umum ini,
tabel manfaat, data polis, endosemen, dan/atau perubahan-perubahan
sebagaimana penanggung beritahukan secara tertulis dan dinyatakan sebagai
bagian dari polis.
2.28. Premi
Sejumlah uang yang dibayarkan oleh pemegang polis kepada penanggung
sehubungan dengan pertanggungan asuransi dalam polis ini yang terdiri dari premi
dasar dan premi tambahan (jika ada).
2.29. Premi Dasar

sehubungan dengan manfaat asuransi berupa manfaat perawatan rawat inap.
2.30. Premi Tambahan

sehubungan dengan manfaat asuransi tambahan berupa manfaat pengembalian
premi.
2.31. Resep dokter

Obat-obatan yang dituliskan dalam resep oleh dokter dalam rangka perawatan
suatu kondisi medis yang ditanggung oleh polis tertanggung.
2.32. Rumah sakit

Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasi dan terdaftar sebagai rumah sakit
dari pemerintah setempat atau rumah sakit bedah, klinik, pusat spesialis atau
penyedia layanan kesehatan di negara tempat beroperasinya dan yang
penanggung akui serta memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. beroperasi terutama untuk menerima, perawatan dan pengobatan yang sakit,

lemah, atau orang yang terluka sebagai pasien rawat inap;
b. menyediakan pelayanan 24 (dua puluh empat) jam oleh dokter dan perawat
yang berkualifikasi termasuk di dalamnya;
c. menyediakan fasilitas diagnosa dan fasilitas bedah utama yang memadai;

d. tidak beroperasi terutama seperti sebuah panti jompo, rumah istirahat, rumah
penyembuhan atau yang serupa, bangsal geriatri, sebuah lembaga untuk
pengobatan penyalahgunaan zat, seperti namun tidak terbatas pada rehabilitasi
alkohol atau obat atau tujuan serupa;
e. bukan rumah sakit milik tertanggung atau keluarga atau pihak yang
berkepentingan atas polis;
f. untuk klinik harus terdaftar dan memiliki izin sebagai klinik utama menyediakan
pelayanan 24 (dua puluh empat) jam/perawatan rawat inap oleh dokter dan
perawat yang berkualifikasi termasuk di dalamnya.
2.33. Surat jaminan (LOG)

Surat yang dikeluarkan oleh penanggung kepada rumah sakit sebagai
pemberitahuan bahwa perawatan rawat inap tertanggung telah disetujui.
2.34. Tabel manfaat

Tabel yang memuat manfaat-manfaat maksimum yang akan penanggung
tanggung untuk setiap tertanggung sebagaimana disebutkan pada pasal 25
ketentuan umum ini.
2.35. Tahun
12 (dua belas) bulan kalender masehi terhitung sejak tanggal berlakunya polis atau
saat polis pemegang polis terakhir diperpanjang kecuali apabila penanggung
telah menyetujui sesuatu yang lain.
2.36. Tanggal berlakunya polis

Tanggal dimulainya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam data
polis untuk tertanggung.
2.37. Tanggal jatuh tempo

Batas waktu bagi pemegang polis untuk melakukan pembayaran premi
sebagaimana disebutkan dalam data polis.
2.38. Tanggal pemulihan polis

Tanggal, bulan dan tahun, di mana pertanggungan mulai dipulihkan sesuai
persetujuan penanggung setelah status polis pernah terhenti sehingga
pertanggungan dapat dilanjutkan berdasarkan ketentuan dalam polis ini.
2.39. Tanggal perubahan polis

Tanggal disetujuinya perubahan polis oleh penanggung sebagaimana disebutkan
pada endosemen yang dikeluarkan oleh penanggung berdasarkan ketentuan
dalam polis ini.
2.40. Tertanggung
Orang yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi, di mana terdapat
kepentingan asuransi atau hubungan kepentingan asuransi dengan pemegang
polis dan disebutkan dalam data polis.

2.41. Tindakan medis yang segera dibutuhkan

Jenis tindakan apapun yang berupa, tes, pengobatan, atau tinggal di rumah sakit
yang:
a. Diperlukan untuk manajemen medis suatu kondisi medis yang memenuhi

syarat yang diderita oleh tertanggung;
b. Tidak boleh melebihi tingkat perawatan yang diperlukan untuk memberikan
perawatan medis yang aman, memadai, dan tepat sesuai dengan ruang
lingkup, jangka waktu (lamanya), atau intensitas;
c. Telah diresepkan oleh dokter; harus sesuai dengan standar profesional yang
diterima secara luas.
2.42. Ulang tahun polis

Tanggal dan bulan yang sama setelah satu tahun dari tanggal berlakunya polis
atau ulang tahun polis terakhir.
2.43. Wajar dan umum

Penanggung menghitung biaya yang wajar dan umum berdasarkan pada rata-rata
biaya untuk perawatan di jaringan yang berlaku terhadap plan tertanggung di
wilayah di mana perawatan itu diterima.
Jika tidak tersedia jaringan rumah sakit, tidak tersedia harga yang sesuai negosiasi
di jaringan rumah sakit, atau tidak tersedia perawatan yang dimaksud, maka
penanggung akan mendasarkan perhitungan itu pada kombinasi dari pengalaman
global penanggung, informasi statistik rata-rata biaya perawatan tersebut di
wilayah atau negara itu dan informasi yang dikumpulkan dari dokter yang
melakukan praktik di suatu negara atau wilayah tempat perawatan diberikan.
Untuk menghindari keraguan ketika membandingkan biaya perawatan,
penanggung akan mempertimbangkan kompleksitas dari prosedur dan dari
fasilitas medis yang diberikan sesuai dengan lokasi tempat perawatan diberikan.
Apabila biaya-biaya yang dikenakan lebih tinggi dari yang wajar dan umum maka
penanggung hanya akan membayar jumlah yang menurut pengalaman
penanggung, wajar dan umum dikenakan dan pemegang polis atau
tertanggung akan membayar sisanya.
2.44. Wilayah/Wilayah pertanggungan

Vietnam, Laos, Kamboja, Thailand, Myanmar (Burma), Malaysia, Indonesia,
Singapura, Filipina, Timor Timur (Timor Leste) dan Brunei Darussalam.
PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN
1. Pemegang polis atau tertanggung wajib untuk menjawab semua pertanyaan yang
diajukan oleh petugas yang ditunjuk oleh penanggung dengan jujur, benar, dan lengkap
sebagai syarat diterbitkannya polis. Dengan memperhatikan ketentuan dalam polis ini,
semua keterangan, kata atau pernyataan lisan dan persetujuan dari pemegang polis

mengenai hal-hal tersebut di atas yang disampaikan kepada petugas yang ditunjuk oleh
penanggung akan menjadi dasar pertanggungan asuransi dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari polis.
2. Jika di kemudian hari setelah pertanggungan berjalan, penanggung menemukan bahwa

informasi yang telah diberikan oleh pemegang polis dan/atau tertanggung baik dilakukan
secara sengaja atau tidak sengaja, tidak benar, tidak lengkap atau tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, atau pemegang polis dan/atau tertanggung mencoba melakukan
penipuan klaim, penanggung berhak membatalkan polis ini secara sepihak dan
penanggung tidak berkewajiban untuk membayar manfaat asuransi apapun dalam polis
ini.
3. Ketentuan sebagaimana disebutkan pada ayat 2 pasal ini dikecualikan apabila

pertanggungan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlakunya
polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal perubahan polis (incontestable period)
mana yang lebih akhir, maka keabsahan polis ini untuk selanjutnya tidak akan
dipermasalahkan, kecuali adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan
penanggung, maka setiap saat penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan
polis dan atas pembatalan polis tersebut, penanggung tidak berkewajiban untuk
mengembalikan premi yang telah dibayarkan.
4. Pemegang polis dan/atau tertanggung wajib menyediakan secara benar dan lengkap,
semua informasi data, dan/atau dokumen yang diperlukan dalam rangka penerbitan atau
pemulihan polis dan/atau proses penyelesaian klaim.
5. Apabila setelah polis diterima dan ternyata ditemukan kekeliruan di dalamnya, maka
pemegang polis dan/atau penanggung berkewajiban untuk memberitahukan dengan
segera secara tertulis kepada masing-masing pihak untuk diadakan perubahan sesuai
dengan keadaan sebenarnya.
PASAL 3
MULAI BERLAKUNYA DAN PEMBARUAN POLIS
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai masa tunggu sehubungan dengan

berlakunya pertanggungan asuransi, polis ini berlaku sejak tanggal berlakunya polis
seperti yang tercantum dalam data polis atau sejak tanggal pemulihan polis yang
ditentukan oleh penanggung secara tertulis atau sejak tanggal perubahan polis, mana
yang lebih akhir pada pukul 00.01 WIB di kantor pusat penanggung di Jakarta dan akan
terus berlanjut hingga jangka waktu 1 (satu) tahun kemudian pada tanggal yang sama atau
pada ulang tahun polis yang bersangkutan dimana pertanggungan berakhir pada pukul
00.00 WIB atau pada tanggal lain sebagaimana ditetapkan dalam polis.
2. Polis ini berlaku untuk 1 (satu) tahun atau berakhir pada tanggal yang sama pada ulang
tahun polis bersangkutan kecuali jika disetujui berbeda secara tertulis. Pada akhir
berlakunya polis ini, dengan ketentuan bahwa polis masih berlaku, pemegang polis dapat
memperbaharui atau memperpanjang polis dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-

syarat yang berlaku pada waktu itu. Pemegang polis akan terikat dengan ketentuan-
ketentuan tersebut.
3. Polis dapat diperbaharui atau diperpanjang secara otomatis dengan membayar premi
yang berlaku, pada waktu pembaruan atau perpanjangan pada saat atau sebelum ulang
tahun polis kepada penanggung.
PASAL 4
PERSYARATAN PERTANGGUNGAN
1. Tertanggung yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan oleh polis ini adalah
seseorang yang berumur minimum 15 (lima belas) hari sampai dengan maksimum usia 65
(enam puluh lima) tahun saat mengajukan permohonan asuransi. Polis ini bisa
diperpanjang setiap tahun sampai tertanggung menginjak umur 70 (tujuh puluh) tahun
dengan catatan pembayaran terhadap premi yang terkait.
2. Tertanggung yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun harus memilih salah satu
dari kedua orang tuanya atau wali yang sah menurut hukum untuk menjadi pemegang
polis. Seorang anak yang berumur di bawah 18 (delapan belas) tahun dan telah menjadi
tertanggung dapat menggantikan posisi orang tuanya sebagai pemegang polis apabila
anak tersebut berumur 21 (dua puluh satu) pada saat ulang tahun polis.
3. Negara tempat tinggal utama tertanggung adalah Indonesia, yang penanggung

maksud adalah tertanggung harus berdiam di Indonesia selama sedikitnya 185 (seratus
delapan puluh lima) hari berturut-turut atau lebih dalam setahun.
4. Tertanggung harus dipertanggungkan dengan plan yang sama.
5. Tertanggung harus selalu memenuhi seluruh kriteria tersebut di atas, jika tidak maka polis
ini akan batal secara otomatis.
PASAL 5
MANFAAT
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan pasal 14 ketentuan umum ini, polis ini
memberikan manfaat asuransi yang terdiri dari manfaat perawatan rawat inap dan
manfaat tambahan berupa pengembalian premi dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pasal ini.
2. Manfaat perawatan rawat inap:

a. Apabila tertanggung memerlukan perawatan rawat inap di rumah sakit setelah
didiagnosa menderita salah satu cakupan penyakit, penanggung akan membayarkan
seluruh tagihan rumah sakit selama perawatan rawat inap yang memenuhi syarat
sampai dengan jumlah maksimum manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang
diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat.

b. Dengan memperhatikan ketentuan butir a ayat ini, tertanggung dapat mengambil

kelas kamar yang tersedia di rumah sakit dengan batas maksimum dari biaya kamar
per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana
tercantum di dalam tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.
c. Apabila tertanggung dirawat inap di rumah sakit dengan biaya kamar melebihi dari
batas maksimum dari biaya kamar per hari (sesuai dengan plan yang diambil oleh
pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam tabel manfaat, maka:
(i). Manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung adalah
sebesar hasil perhitungan dengan rumus sebagai berikut dengan maksimum
pembayaran sesuai dengan manfaat tahunan per tahun (sesuai plan yang diambil
oleh pemegang polis):
𝐵𝐾𝑃
( ) × 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑎𝑔𝑖ℎ𝑎𝑛 𝒓𝒖𝒎𝒂𝒉 𝒔𝒂𝒌𝒊𝒕 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝒎𝒆𝒎𝒆𝒏𝒖𝒉𝒊 𝒔𝒚𝒂𝒓𝒂𝒕
𝐵𝐾𝐴
Keterangan:
BKP : biaya kamar sesuai plan yang diambil;
BKA : biaya kamar aktual yang digunakan.
(ii). Selisih dari manfaat perawatan rawat inap yang dibayarkan oleh penanggung
sebagaimana yang dimaksud dalam butir (i) di atas dengan total tagihan rumah
sakit akan menjadi kewajiban tertanggung.
d. Tagihan sebagaimana dimaksud pada butir a ayat ini yang akan penanggung bayarkan
adalah sebagai berikut:
(i) biaya kamar;

(ii) biaya kunjungan dokter;
(iii) biaya perawatan, obat, dan alat kesehatan;
(iv) biaya perawatan intensif di kamar ICU (Intensive Care Unit), konsultasi dan
fisioterapi saat masuk rumah sakit untuk mendapatkan perawatan suatu kondisi
medis dan apabila perawatan terkait langsung dengannya; dan
(v) biaya perawatan medis lain yang memenuhi syarat terkait dengan perawatan
rawat inap atas cakupan penyakit.
e. Apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi untuk kondisi
medis yang sama, maka penanggung hanya akan membayarkan manfaat tunai per
hari (sesuai plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum di dalam
tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.
f. Manfaat perawatan rawat inap akan bergantung pada taksiran yang berpatokan pada
apa saja yang wajar dan umum di dalam direktori rumah sakit penanggung.
Taksiran ini akan berlaku bahkan apabila dokter yang merawat merujuk tertanggung
untuk mendapat perawatan di luar direktori rumah sakit penanggung jika

perawatan itu ternyata tersedia di direktori rumah sakit penanggung. Patokan wajar
dan umum berlaku dalam segala hal.
3. Manfaat tambahan pengembalian premi:
a. Apabila pemegang polis memilih untuk melengkapi polisnya dengan manfaat

tambahan berupa pengembalian premi, maka penanggung akan membayarkan
pengembalian premi pada akhir ulang tahun polis ke-3 (tiga) dan kelipatannya
sebesar 30% (tiga puluh persen) dari premi yang telah dibayarkan selama 36 (tiga
puluh enam) bulan terakhir kepada pemegang polis apabila:
(i). Polis tetap aktif sampai dengan ulang tahun polis ke-3 (tiga) sejak tanggal
berlakunya polis; dan
(ii). Tidak ada klaim tertanggung yang dibayarkan oleh penanggung kepada
pemegang polis dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun.
b. Ketentuan ini akan tetap berlaku disetiap kelipatan perpanjangan polis per 3 (tiga)
tahun. Dalam hal manfaat pengembalian premi telah dibayarkan kepada pemegang
polis, polis akan diperpanjang otomatis selama pendebetan premi berhasil dilakukan
paling lambat pada tanggal jatuh tempo berikutnya.
c. Apabila pemegang polis memutuskan untuk menambahkan manfaat pengembalian

premi ini ke dalam polis maka secara otomatis akan diberlakukan untuk semua
tertanggung yang tercantum dalam data polis.
d. Pemegang polis tidak diperkenankan untuk mengajukan perubahan

(menghapus/menambahkan) atas manfaat pengembalian premi ini.
4. Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan oleh
penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1 (satu) plan,
maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali diterbitkan dan polis
lainnya menjadi batal.
PASAL 6
PREMI
1. Pemegang polis harus membayar premi sesuai dengan cara pembayaran premi yang
telah penanggung tentukan dan disetujui oleh pemegang polis yang tercantum di dalam
data polis.
2. Pemegang polis harus membayar premi pada penanggung sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Premi harus dibayarkan sesuai dengan cara pembayaran premi yang telah ditentukan
secara spesifik oleh penanggung dan disetujui oleh pemegang polis.

b. Premi harus dibayarkan sesuai dengan plan yang diambil oleh tertanggung yang
tercatum di dalam data polis.
c. Pembayaran premi sebagaimana tercantum dalam data polis akan dibayarkan sesuai
dengan pilihan pembayaran yang ditentukan dengan metode pendebetan rutin pada
kartu kredit/tabungan milik pemegang polis berdasarkan instruksi khusus yang
sebelumnya telah diberikan oleh pemegang polis kepada penanggung.
d. Pembayaran premi akan dianggap sah apabila dana sudah diterima penuh di rekening
bank penanggung.
e. Pemegang polis bertanggung jawab atas seluruh biaya bank yang berkaitan dengan
pembayaran premi dengan melalui transfer.
3. Pemberitahuan untuk melakukan pembayaran dan/atau penagihan premi, jika ada,

hanyalah bersifat pelayanan dengan tidak mengurangi kewajiban pemegang polis untuk
membayar premi pada tanggal jatuh tempo dan selambat-lambatnya pada akhir masa
leluasa.
4. Jika penanggung tidak menerima pembayaran premi setelah masa leluasa berakhir, maka
pertanggungan polis akan berakhir sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi yang
pertama kali tertunggak. Hal ini akan terjadi baik dengan pemberitahuan pembatalan
secara tertulis atau tidak dari penanggung kepada pemegang polis.
PASAL 7
MASA LELUASA
Dalam hal pendebetan premi tidak berhasil dilakukan pada tanggal jatuh tempo,
penanggung memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan di mana pertanggungan masih
berlaku. Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3 (tiga) bulan berturut–
turut maka pertanggungan menjadi berakhir sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi
yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari penanggung terhadap
pemegang polis dan/atau tertanggung sehubungan dengan polis yang bersangkutan.
PASAL 8
MASA BEBAS LIHAT
1. Pemegang polis mempunyai masa bebas lihat selama 20 (dua puluh) hari kalender
terhitung dari tanggal diterimanya polis oleh pemegang polis untuk meneliti dan
memastikan bahwa isi yang ada dalam polis sudah sesuai dengan kebutuhan dan
persyaratan pemegang polis.
2. Selama masa bebas lihat ini, polis telah berlaku, namun demikian, pemegang polis dapat
meminta atau mengajukan pembatalan polis secara tertulis dan mengembalikan dokumen
polis asli beserta kartu asuransi kepada penanggung. Atas hal tersebut polis secara
otomatis menjadi batal sejak tanggal berlakunya polis dan tidak akan ada pertanggungan
asuransi apapun yang menjadi kewajiban penanggung kepada pemegang polis dan/atau
tertanggung.

3. Dalam hal pemegang polis membatalkan polis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 pasal
ini, penanggung akan mengembalikan premi yang sudah pemegang polis bayar, secara
penuh, tanpa bunga dikurangi biaya administrasi.
4. Masa bebas lihat ini tidak berlaku untuk pembaruan atau perpanjangan polis.
PASAL 9
MASA TUNGGU
Tidak ada manfaat asuransi yang dibayarkan untuk setiap cakupan penyakit selama 30 (tiga
puluh) hari dari tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal
perubahan polis tertanggung.
PASAL 10
MATA UANG
Semua manfaat asuransi yang ditetapkan dalam polis ini adalah dalam mata uang Rupiah.
Semua premi juga harus dibayar dalam mata uang Rupiah. Pembayaran klaim akan dibayar
dalam mata uang yang sama kecuali apabila penanggung dipersyaratkan oleh hukum untuk
menggunakan mata uang yang lain selain daripada Rupiah atau apabila disetujui lain oleh
penanggung secara tertulis sebelumnya.
Pembayaran klaim dalam mata uang lain selain mata uang Rupiah akan dikonversi dengan
menggunakan kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada saat tanggal
keluar dari rumah sakit.
PASAL 11
KOORDINASI MANFAAT
Penanggung mempunyai hak untuk mengkoordinasikan manfaat perawatan rawat inap di

rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Apabila tertanggung telah mendapatkan penggantian dari pihak lain/polis asuransi lain
untuk kondisi medis yang sama maka penanggung mempunyai hak mengkoordinasikan
manfaat yang akan dibayarkan sehingga:
a. Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh tertanggung dari penanggung

dan/atau pihak lain, maksimum 100% (seratus persen) dari total tagihan perawatan
rawat inap; dan
b. Manfaat yang dibayarkan penanggung tidak melebihi batas maksimum manfaat

tahunan per tahun sesuai dengan plan yang diambil sebagaimana tercantum dalam
tabel manfaat.

2. Apabila penanggung telah membayarkan klaim tertanggung dan pemegang polis

bermaksud melakukan koordinasi manfaat dengan pihak lain/polis asuransi lain untuk
kondisi medis yang sama, maka penanggung hanya akan melayani pengurusan
administrasi klaim koordinasi manfaat dalam waktu 60 (enam puluh) hari setelah klaim
dibayarkan penanggung.
PASAL 12
PROSEDUR KLAIM, DOKUMENTASI DAN PEMBERITAHUAN
1. Prosedur Klaim dan Dokumentasi
1.1 Prosedur klaim dengan fasilitas pembayaran langsung (cashless)
a. Pemegang polis dapat menikmati manfaat dari kemudahan-kemudahan

pembayaran langsung untuk perawatan rawat inap yang memenuhi syarat di
dalam direktori rumah sakit penanggung.
b. Pemegang polis harus menggunakan rumah sakit yang tercatat dalam
direktori rumah sakit. Direktori rumah sakit ini dapat dilihat di situs
penanggung yaitu www.axa-mandiri.co.id.
c. Pemegang polis atau tertanggung harus membawa kartu asuransi sebelum
mendatangi rumah sakit yang termasuk dalam direktori rumah sakit dan
menunjukkan kartu asuransi tersebut kepada petugas administrasi rawat-inap
sebagai tanda kepesertaan.
d. Penanggung akan menerbitkan surat jaminan (LOG) kepada pihak rumah
sakit atas nama tertanggung jika kondisi medis memenuhi syarat. Biaya-biaya
yang timbul yang tidak memiliki keterkaitan langsung dengan perawatan akan
ditanggung oleh tertanggung.
e. Untuk keadaan gawat darurat perawatan rawat inap di rumah sakit yang
tergabung dalam direktori rumah sakit, pemegang polis dapat menghubungi
Hotline Claim 24 (dua puluh empat) jam penanggung yang tertera pada kartu
asuransi tertanggung untuk bantuan lebih lanjut, kemudian penanggung akan
segera berkoordinasi dengan pihak rumah sakit untuk segera menerbitkan surat
jaminan (LOG) jika kondisi medis memenuhi syarat.
f. Jika perawatan itu membutuhkan penanganan darurat di rumah sakit, di mana
pemegang polis tidak sempat untuk menghubungi penanggung terlebih
dahulu, pemegang polis dapat meminta anggota keluarga untuk
menghubungi penanggung sesegera mungkin dan memastikan, saat
tertanggung sudah masuk rumah sakit, pihak rumah sakit diberikan kartu
asuransi dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Kartu Ijin Tinggal Sementara
(KITAS) (bagi warga negara asing) pemegang polis agar rumah sakit dapat
langsung menghubungi penanggung.
g. Jika tertanggung memerlukan perawatan rawat inap untuk kondisi medis
yang disetujui dan tertanggung dirawat di rumah sakit dengan harga kamar
melebihi dari batas maksimum plan yang diambil yang tercantum di dalam tabel

manfaat, maka manfaat perawatan rawat inap yang akan dibayarkan oleh
penanggung mengacu pada ketentuan pasal 5 ayat 2 butir c ketentuan umum
ini.
1.2 Prosedur klaim penggantian (reimbursement)
a. Apabila perawatan rawat inap yang dijalani oleh tertanggung dilakukan di

rumah sakit di luar direktori rumah sakit, maka pemegang polis wajib
melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
(i). Formulir klaim yang telah dilengkapi;
(ii). Kuitansi/bukti pembayaran asli selama perawatan rawat inap;
(iii). Perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama perawatan
rawat inap, nama dan harga alat-alat medis yang dipakai selama
perawatan serta nama dan harga pemeriksaan kesehatan (laboratorium,
X-ray dan lain-lain) selama perawatan rawat inap (untuk fotokopi harus
dilegalisir oleh rumah sakit yang bersangkutan);
(iv). Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang dilakukan selama
perawatan rawat inap (untuk fotokopi harus dilegalisir oleh rumah sakit
yang bersangkutan);
(v). Surat keterangan dokter untuk klaim perawatan rawat inap dari dokter
yang merawat (untuk fotokopi harus dilegalisir oleh rumah sakit yang
bersangkutan); dan
(vi). Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan
dianggap perlu oleh penanggung.
b. Apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu) polis asuransi untuk
kondisi medis yang sama, maka pemegang polis wajib melampirkan dokumen-
dokumen sebagai berikut:
(i). Formulir pengajuan klaim yang telah dilengkapi;

(ii). Fotokopi Kuitansi/bukti pembayaran selama perawatan rawat inap yang
telah dilegalisir oleh rumah sakit yang bersangkutan;
(iii). Fotokopi perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama
perawatan rawat inap, nama dan harga alat-alat medis yang dipakai
selama perawatan rawat inap serta nama dan harga pemeriksaan
kesehatan (laboratorium, X-ray dan lain-lain) selama perawatan rawat
inap yang telah dilegalisir oleh rumah sakit yang bersangkutan;
(iv). Fotokopi hasil medis, laboratorium, catatan medis yang dilakukan selama
perawatan rawat inap yang telah dilegalisir oleh rumah sakit yang
bersangkutan;
(v). Fotokopi surat keterangan dokter untuk klaim perawatan rawat inap dari
dokter yang merawat yang telah dilegalisir oleh rumah sakit yang
bersangkutan;

(vi). Surat penyelesaian pembayaran asuransi asli dari pihak lain/perusahaan

asuransi lainnya (apabila terdapat koordinasi manfaat sebagaimana
dimaksud pada pasal 11 ketentuan umum ini); dan
(vii). Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan
dianggap perlu oleh penanggung.
1.3 Tidak ada dokumen yang harus diajukan oleh pemegang polis untuk pengajuan
manfaat pengembalian premi. Penanggung akan mengirimkan surat
pemberitahuan mengenai pembayaran manfaat pengembalian premi pada akhir
ulang tahun polis ke-3 (tiga) dan kelipatannya.
2. Pemberitahuan
2.1 Untuk klaim-klaim penggantian biaya, penanggung hanya mempertimbangkan

klaim-klaim yang diajukan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak tertanggung
keluar dari rumah sakit atau tanggal tagihan, mana yang paling akhir. Penanggung
memiliki hak untuk meminta informasi tambahan untuk melakukan proses
administrasi klaim. Apabila dokumen-dokumen klaim tidak dapat disampaikan dalam
waktu yang ditentukan, maka penanggung mempunyai hak untuk menolak
pembayaran klaim atas polis ini.
2.2 Seluruh dokumen-dokumen klaim sebagaimana dimaksud pada ayat 1 butir 1.2 pasal
ini dikirim ke: AXA Tower lantai 9, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta
12940, Indonesia.
2.3 Apabila pengajuan klaim tidak diajukan dengan dokumen lengkap sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 butir 1.2 pasal ini, maka permintaan tersebut tidak akan
diproses oleh penanggung.
2.4 Seluruh bukti-bukti permintaan klaim harus diajukan kepada penanggung dalam
bahasa Indonesia.
2.5 Surat yang dikeluarkan oleh penanggung mengenai pembayaran manfaat asuransi
merupakan bukti bahwa penanggung telah melaksanakan pembayaran manfaat
asuransi.
2.6 Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang
dimaksud dalam ayat 1 butir 1.2 pasal ini, maka penanggung berhak untuk
mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari pemegang polis. Dan atas hal tersebut
penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk
melakukan pemeriksaan ulang atas diri tertanggung pada Dokter atau laboratorium
yang ditunjuk oleh penanggung pada saat proses penyelesaian klaim.
2.7 Penanggung akan menginformasikan hasil dari proses klaim dalam kurun waktu 14
(empat belas) hari kerja setelah dokumen–dokumen yang dibutuhkan sebagaimana
termaksud dalam ayat 1 butir 1.2 pasal ini, diterima dengan lengkap dan benar oleh
penanggung. Apabila pemegang polis dan/atau tertanggung telah memberikan
keterangan yang tidak benar atau memberikan keterangan palsu atau memanipulasi
dokumen sehubungan pengajuan klaim ini, maka tanpa harus ada putusan
Pengadilan, penanggung berhak untuk:

(i). Menolak membayar manfaat;

(ii). Mengakhiri polis ini;
(iii). Meneruskan kasus ini kepada pihak berwajib.
2.8 Pembayaran manfaat asuransi akan dibayarkan paling lambat 5 (lima) hari kerja
sejak penanggung memberikan keputusan bahwa manfaat asuransi tersebut dapat
dibayarkan dengan memperhatikan ketentuan ayat 2 butir 2.7 pasal ini.
2.9 Penanggung tidak akan membayarkan manfaat atau klaim atas polis ini jika hal
tersebut mengakibatkan penanggung melanggar sanksi ekonomi internasional,
hukum, atau peraturan, termasuk tetapi tidak terbatas pada yang diatur oleh Uni
Eropa, Inggris, Amerika Serikat atau dibawah resolusi PBB. Jika potensi pelanggaran
tersebut ditemukan, penanggung akan mengirimkan konfirmasi melalui surat
kepada pemegang polis.
2.10 Pembayaran klaim apapun tidak membebaskan pemegang polis atau tertanggung
dari kewajiban tunduk pada syarat dan kondisi yang berlaku atas polis ini.
PASAL 13
PEMULIHAN POLIS
1. Polis yang telah batal atau berakhir sebagaimana dimaksud pada pasal 15 ayat 1 huruf c
dan pasal 6 ayat 4 ketentuan umum ini, polis dapat dipulihkan kembali sesuai dengan
ketentuan sebagaimana dimaksud pada pasal ini.
2. Pemegang polis dapat mengajukan permintaan pemulihan polis, apabila polis batal atau
berakhir kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal polis dinyatakan batal atau
berakhir.
3. Apabila pemegang polis mengajukan permintaan pemulihan polis, maka pengajuan

pemulihan polis harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Formulir pemulihan polis;

b. Pernyataan kesehatan;
c. Bukti transfer atas premi yang belum terbayarkan;
d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Kartu Ijin Tinggal Sementara (KITAS)
(bagi warga negara asing) yang masih berlaku dari pemegang polis/tertanggung; dan
e. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh penanggung yang berkaitan dengan
permohonan pemulihan polis.
4. Permintaan pemulihan polis sebagaimana dimaksud pada pasal ini dapat dilakukan dengan
menghubungi penanggung dan dengan membayar sejumlah premi tertunggak sejak
tanggal berakhirnya polis, jika ada.

5. Selama polis batal atau berakhir, tidak ada kewajiban apapun dari penanggung terhadap
pemegang polis dan/atau tertanggung sehubungan dengan polis yang bersangkutan.
6. Jika pemulihan polis disetujui oleh penanggung, maka tanggal mulai berlakunya
pemulihan adalah tanggal pemulihan polis. Masa tunggu mulai berlaku terhitung sejak
tanggal pemulihan polis.
7. Penanggung berhak untuk menyetujui atau tidak menyetujui permohonan pemulihan polis
yang telah diajukan.
PASAL 14
PENGECUALIAN
Penanggung tidak akan membayar manfaat asuransi dalam polis ini karena hal-hal berikut
ini:
1. Perawatan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas
pertanggungan ini;
2. Setiap penyakit yang tidak terdaftar di dalam cakupan penyakit yang disebutkan dalam
polis ini;
3. Setiap perawatan atas cakupan penyakit yang tidak didiagnosa oleh dokter dan tidak
didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium;
4. Setiap biaya atas cakupan penyakit yang terjadi di luar wilayah pertanggungan;
5. Setiap perawatan jangka panjang atau komplikasi yang timbul dari cakupan penyakit
atau kondisi medis terkait dari padanya atau kondisi peninggalan atas cakupan penyakit
tersebut;
6. Setiap perawatan atas cakupan penyakit yang terjadi dalam masa tunggu;
7. Setiap biaya yang secara medis tidak diperlukan (biaya non medis) termasuk namun tidak
terbatas pada biaya sampo, pasta gigi, lotion, bedak, pembalut, telpon, faksimili, salon,
video, televisi, sauna, laundry, mini bar, serta lain-lain hal yang tidak ada hubungannya
dengan pengobatan;
8. Setiap biaya yang tidak diperlukan secara medis; atau biaya yang dikeluarkan untuk alasan
sosial atau rumah tangga atau untuk alasan yang tidak terkait langsung dengan dengan
perawatan, perawatan yang dapat dianggap sebagai kepentingan pribadi;
9. Setiap biaya yang dibebankan oleh tempat-tempat hidro kesehatan, spa, klinik perawatan
alamiah (nature cure clinics) atau tempat-tempat sejenisnya, sekalipun tempat itu terdaftar
sebagai rumah sakit;
10. Setiap biaya yang dibebankan oleh dokter, rumah sakit, laboratorium atau layanan-
layanan medis yang tidak wajar dan umum;
11. Vitamin, supplemen, obat herbal, obat traditional atau obat tradisional cina;
12. Setiap biaya untuk hal-hal yang tidak disebutkan dalam tabel manfaat yang berlaku
terhadap plan pemegang polis;

13. Perawatan yang diberikan kepada tertanggung oleh siapapun yang memiliki
kepentingan asuransi atas diri tertanggung atau pemegang polis;
14. Setiap biaya administrasi atau laporan apapun (kecuali disetujui oleh kami) atau biaya lain
yang bersifat non-medis sehubungan dengan penyediaan dan/atau kinerja persediaan
dan / atau pelayanan medis;
15. Biaya Bank atau kredit ketika penggantian klaim dibuat selain mata uang polis;
16. Tertanggung yang berada dalam kontak langsung dengan amunisi, bahan peledak, atau
alat peledak;
17. Perawatan akibat kompetisi olahraga amatir dan olahraga musim dingin;
18. Perawatan akibat pekerjaan yang terkait dengan penggunaan bahan berbahaya tertentu
(seperti asbes);
19. Perawatan akibat pekerjaan berisiko tinggi dan risiko gaya hidup yang tinggi;
20. Perawatan, atau penggunaan obat, yang belum ditetapkan secara efektif atau yang
bersifat eksperimental atau dalam uji klinis. Namun penanggung akan membayar untuk
perawatan atau penggunaan obat, jika ada persetujuan terlebih dahulu oleh
penanggung secara tertulis, dan juga disediakan perawatan atau obat yang telah
mendapatkan lisensi dari Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) jika tertanggung
menerima perawatan di Indonesia, atau European Medicines Agency jika tertanggung
menerima pengobatan di Eropa, atau Food and Drug Administration (FDA) jika
tertanggung menerima perawatan di tempat lain di dunia, dan digunakan dalam
persyaratan lisensi tersebut;
PASAL 15
BERAKHIRNYA POLIS
1. Polis pemegang polis akan berakhir akibat terjadinya kejadian-kejadian berikut ini (hal
mana yang lebih dahulu terjadi):
a. Data, Informasi, keterangan atau penjelasan yang diberikan oleh pemegang polis atau
tertanggung adalah tidak benar, atau jika pemegang polis atau tertanggung
melanggar salah satu dari ketentuan-ketentuan yang ada dalam polis ini atau
mengajukan, atau mencoba mengajukan, klaim yang tidak jujur; atau tidak benar; atau
b. Premi tidak dibayarkan selama masa leluasa; atau
c. Pemegang polis atau tertanggung mengakhiri polis; atau
d. Tertanggung meninggal dunia; atau
e. Negara tempat tinggal utama pemegang polis tidak lagi di Indonesia; atau
f. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan
secara tertulis kepada pemegang polis; atau
g. Ulang tahun polis pada atau setelah ulang tahun ke-70 (tujuh puluh) dari
tertanggung.

2. Harap diingat bahwa apabila polis diakhiri dalam tahun bersangkutan, tidak ada bagian
premi yang akan dikembalikan, terlepas dari apakah pernah ada atau belum pernah ada
klaim dalam tahun itu.
PASAL 16
PERUBAHAN POLIS
1. Berdasarkan permohonan kepada dan atas persetujuan penanggung, polis dapat diubah
untuk hal-hal sebagai berikut:
a. Nama pemegang polis dan/atau tertanggung;

b. Alamat pemegang polis dan/atau tertanggung;
c. Negara tempat tinggal utama pemegang polis dan/atau tertanggung;
d. Hal-hal selain yang disebutkan di atas yang tidak mempengaruhi faktor risiko dalam
perlindungan baik secara langsung maupun tidak langsung, yang akan penanggung
tetapkan dari waktu ke waktu dengan pemberitahuan tertulis kepada pemegang polis
sesuai dengan ketentuan ayat 7 pasal ini.
2. Selain hal-hal sebagaimana disebutkan pada ayat 1 pasal ini, selama masa asuransi,
pemegang polis dapat mengajukan perubahan plan pada saat ulang tahun polis
sebagaimana tercantum dalam tabel manfaat dan premi yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Atas perubahan plan ini, diberlakukan
kembali masa tunggu untuk polis ini dan penanggung berhak untuk melakukan
penyesuaian premi.
3. Yang dapat mengajukan perubahan polis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan 2 pasal
ini adalah pemegang polis. Perubahan polis tersebut harus diajukan secara tertulis kepada
penanggung atau menghubungi penanggung melalui telepon.
4. Apabila pemegang polis berhalangan, maka tertanggung dapat menjadi pemegang

polis.
5. Setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada tanggal perubahan
polis.
6. Setiap perubahan polis yang dilakukan oleh penanggung akan diberitahukan kepada
pemegang polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal berlaku
perubahan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila pemegang polis tidak memberikan tanggapan dalam kurun waktu yang
diberikan, maka pemegang polis dianggap menyetujui seluruh perubahan tersebut;
atau
b. Apabila pemegang polis tidak menyetujui perubahan tersebut karena alasan apapun,
maka pemegang polis dapat mengajukan permohonan pengakhiran polis secara
tertulis kepada penanggung dan polis menjadi berakhir sejak tanggal berlaku

perubahan. Atas pengakhiran polis tersebut, tidak ada perlindungan apapun yang
menjadi kewajiban penanggung kepada tertanggung.
7. Penanggung berhak untuk mengubah ketentuan-ketentuan yang ada dalam polis pada
ulang tahun polis. Namun demikian penanggung tidak akan mengubah ketentuan polis
semata-mata karena adanya klaim pribadi pemegang polis. Penanggung dapat
melakukan perubahan untuk mencerminkan perubahan-perubahan sebelumnya atau
perubahan-perubahan yang dapat diperkirakan dalam praktek atau tindakan-tindakan
medis dan jenis serta frekuensi dari klaim-klaim yang diajukan. Penanggung juga dapat
mengubah ketentuan dalam polis selama masa asuransi selama hal tersebut diharuskan
oleh hukum yang berlaku.
8. Setiap perubahan polis sebagaimana dimaksud pada pasal ini akan dituangkan dalam
endosemen.
PASAL 17
PERUBAHAN NEGARA TEMPAT TINGGAL UTAMA
1. Pemegang polis wajib menginformasikan kepada penanggung apabila tertanggung

mengubah negara tempat tinggal utamanya sekalipun tertanggung tinggal di wilayah
pertanggungan yang sama.
2. Apabila pemegang polis tidak memberitahukan kepada penanggung maka

penanggung berhak untuk tidak membayar manfaat asuransi apapun dalam polis ini.
3. Apabila tertanggung mengubah negara tempat tinggal utamanya menjadi negara

selain Indonesia maka pertanggungan asuransi untuk tertanggung tersebut menjadi
berakhir.
PASAL 18
HAK UNTUK MEMERIKSA
1. Penanggung selalu mempunyai hak untuk menunjuk dan menyewa seorang dokter
independen untuk memberi masukan kepada penanggung tentang hal-hal medis yang
berkaitan dengan suatu klaim. Jika diminta oleh penanggung, dokter independen tersebut
juga akan secara medis memeriksa tertanggung yang mengajukan klaim tersebut dan
memberi laporan kepada penanggung. Hal ini jarang sekali diperlukan dan penanggung
baru akan menggunakan hak ini saat terjadi ketidakpastian mengenai sifat atau lingkup dari
kondisi medis tersebut dan/atau tanggung jawab penanggung dalam polis.
Tertanggung wajib bekerja sama dengan dokter independen tersebut dan jika tidak
penanggung tidak akan membayar klaim tersebut.
2. Selain itu, penanggung dapat meminta penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan
tertentu dipilih untuk dilakukan, jika menurut pendapat penanggung berdasarkan
masukan atau hasil pemeriksaan dokter independen sebagaimana dimaksud pada ayat 1

pasal ini, perawatan itu semestinya lebih tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini
dimaksudkan agar penanggung dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.
3. Apabila ada selisih antara hasil penaksiran biaya dari penanggung dengan dokter yang
menangani tertanggung, maka yang berlaku adalah hasil penaksiran penanggung.
4. Penanggung mempunyai hak untuk melakukan penelusuran atau pencarian informasi

tambahan terhadap suatu perawatan rawat inap. Hal ini dimaksudkan agar penanggung
dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.
PASAL 19
KEADAAN KAHAR
1. Penanggung atau pemegang polis memiliki hak untuk menghentikan sementara waktu
seluruh aktivitas yang terkait dengan polis, tapi tidak terbatas untuk, keadaan perang (baik
dideklarasikan atau tidak), misi peperangan, invasi, serangan dari negara asing, konflik,
pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, deklarasi keadaan perang, revolusi, bencana
alam, kondisi epidemi yang sudah dideklarasikan oleh pemerintah, gangguan dari
penutupan bursa saham, bank, lembaga kliring, keributan sipil, kebakaran, ledakan,
sabotase, teroris, embargo atau perubahan atau tindakan dari salah satu pemerintah yang
terkait dengan asuransi, investasi, pasar saham, atau sektor lain yang akan terkena dampak
dari implementasi polis ini (selanjutnya disebut “keadaan kahar”).
2. Dalam hal terjadi keadaan kahar, maka pihak yang terkena keadaan kahar diwajibkan
memberitahukan kepada pihak lain mengenai setiap kewajiban-kewajiban pihak tersebut
yang tidak dapat dipenuhi. Pihak yang terkena keadaan kahar harus memberitahukan
pihak lain secepatnya mengenai keadaan kahar tersebut paling lambat 14 (empat belas)
hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar dan pihak yang terkena keadaan kahar tidak
dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap polis ini.
3. Selambat-lambatnya dalam kurun waktu 1 (satu) tahun setelah keadaan kahar,

penanggung memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti sesuai
dengan meningkatnya angka klaim dan berubahnya keadaan moneter akibat keadaan
seperti yang dimaksud pada ayat 1 pasal ini. Selanjutnya penanggung akan membayarkan
sisa jumlah yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara
seperti yang dimaksud pada pasal ini.
4. Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau

kegagalan dalam memenuhi kewajiban dalam polis ini apabila keterlambatan atau
kegagalan tersebut akibat keadaan kahar.
PASAL 20
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara penanggung, dengan

pemegang polis atau pihak yang berkepentingan dengan polis ini (untuk selanjutnya

disebut “perselisihan”), akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila perselisihan

tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 20 (dua puluh) hari kerja setelah
tanggal penerimaan pengaduan atas perselisihan, maka penanggung atau pemegang
polis atau pihak yang berkepentingan dengan polis ini dapat memilih cara penyelesaian
perselisihan dengan melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), Lembaga alternatif
penyelesaian sengketa yang dimuat dalam daftar lembaga alternatif penyelesaian
sengketa yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Arbitrase atau Pengadilan
Negeri.
2. Bila maksud untuk menyelesaikan perselisihan tidak diberitahukan, atau tidak dapat
disetujui, maka penyelesaian perselisihan akan dilakukan melalui Pengadilan Negeri
sesuai dengan domisili hukum penanggung di wilayah hukum Republik Indonesia dengan
tidak mengesampingkan hak pemegang polis atau pihak yang berkepentingan atas polis
ini untuk menyampaikan perselisihan yang timbul ke Pengadilan Negeri yang memiliki
yurisdiksi atas domisili pemegang polis atau pihak yang berkepentingan atas polis ini di
wilayah hukum Republik Indonesia.
3. Ketentuan yang tercantum dalam pasal ini akan tetap berlaku apabila polis ini diakhiri
dan/atau berakhir.
PASAL 21
KESEPAKATAN PENGUNGKAPAN OLEH PENANGGUNG
Pemegang polis dengan ini sepakat atas dan mengesampingkan batasan lain apapun yang
berlaku atas pengungkapan Informasi polis pemegang polis oleh penanggung kepada pihak
pemerintah atau pihak perpajakan manapun yang berwenang terlepas apakah di dalam atau di
luar wilayah hukum Republik Indonesia untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan Peraturan
Yang Berlaku oleh penanggung.
PASAL 22
KESEPAKATAN UNTUK MEMBERIKAN INFORMASI
1. Pemegang polis sepakat:
a. Untuk memberikan kepada penanggung, nama lengkap, tanggal lahir, tempat lahir,
alamat tempat tinggal, alamat surat-menyurat, nomor pokok wajib pajak dan seluruh
informasi mengenai kewarganegaraan, tempat tinggal dan alamat pajak pemegang
polis; dan
b. Memberitahu penanggung mengenai sistem perpajakan di mana pemegang polis

tunduk sehubungan dengan setiap pelaporan pajak dan/atau tanggung-jawab
pembayaran pajak apabila diminta oleh penanggung; dan
2. Pemegang polis sepakat untuk segera menyampaikan perkembangan terkini kepada

penanggung mengenai setiap perubahan atau penambahan pada informasi yang
dinyatakan pada ayat 1 di atas, termasuk, namun tidak terbatas pada, status
kewarganegaraan atau tempat tinggal baru yang mungkin pemegang polis dapatkan;
dan

3. Pemegang polis sepakat untuk melengkapi dan menandatangani dokumen-dokumen

tersebut dan melaksanakan hal-hal tertentu yang secara wajar diperlukan oleh
penanggung untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan Peraturan Yang Berlaku oleh
penanggung; dan
4. Bahwa penanggung berhak:
a. Mengharuskan (para) pihak yang mengklaim polis dan/atau (para) penerima

pembayaran (termasuk para penerima santunan, penerima pengalihan, perwakilan
perseorangan, eksekutor dan administrator dari warisan pemegang polis)
memberikan informasi tersebut (dan/atau menandatangani dokumen-dokumen
tersebut dan melaksanakan hal-hal tersebut) sebagaimana yang secara wajar dapat
diminta oleh penanggung termasuk, namun tidak terbatas pada, kewarganegaraan,
tanggal lahir, tempat lahir, alamat tempat tinggal, alamat surat-menyurat, tempat
tinggal, alamat pajak dan nomor pokok wajib pajak; dan
b. Mengungkapkan informasi yang disebut pada pasal ini kepada pihak pemerintah atau
pihak perpajakan manapun yang berwenang (terlepas apakah di dalam atau di luar
yurisdiksi setempat).
PASAL 23
KELALAIAN MEMBERIKAN INFORMASI
Dalam hal:
1. Pemegang polis tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana tercantum pada pasal 22

ayat 1, 2 atau 3 ketentuan umum ini; atau
2. Pemegang polis lalai dalam memberikan Informasi yang akurat dan telah diperbaharui
berdasarkan pasal 22 ayat 1, 2 atau 3 ketentuan umum ini; atau
3. (Para) pihak yang mengklaim polis dan/atau (para) penerima pembayaran lalai
memberikan informasi sebagaimana dimaksud pada pasal 22 ayat 4 huruf a ketentuan
umum ini; atau
4. Penanggung tidak dapat mengungkapkan informasi yang didapat oleh pihaknya
berdasarkan “Kesepakatan untuk Memberikan Informasi” karena alasan apapun.
Maka pemegang polis sepakat bahwa penanggung dapat menempuh satu atau lebih dari
sejumlah tindakan di bawah ini:
1. Memotong atau menahan jumlah tersebut dari pembayaran apapun yang harus dibayar
berdasarkan polis;
2. Mengakhiri polis; dan/atau
3. Memberikan Informasi polis milik pemegang polis (terlepas apakah sebelum atau
sesudah pengakhiran polis) kepada pihak atau para pihak pemerintah atau perpajakan
yang berwenang (terlepas apakah di dalam atau di luar wilayah hukum Republik
Indonesia), sebagaimana yang bisa saja diperlukan oleh penanggung untuk memastikan
pihaknya memenuhi Hukum dan Peraturan Yang Berlaku.

Selain itu, pemegang polis sepakat bahwa bilamana pemegang polis membatalkan
kesepakatan pemegang polis atas pengungkapan Informasi polis pemegang polis oleh
penanggung kepada pihak pemerintah atau pihak perpajakan manapun yang berwenang
berdasarkan pasal 22 ketentuan umum ini untuk memastikan dipenuhinya Hukum dan
Peraturan Yang Berlaku oleh penanggung, maka penanggung dapat memotong atau
menahan jumlah tersebut dari pembayaran apapun yang harus dibayar berdasarkan polis
dan/atau mengakhiri polis.
PASAL 24
KETENTUAN LAIN
1. Pengungkapan
a. Penanggung dapat menggunakan, memberi atau mengungkapkan semua atau

informasi apapun yang tertanggung informasikan dalam tetapi tidak terbatas pada
data polis, transaksi sehubungan dengan polis dan melalui cara dan pihak lain
(termasuk namun tidak terbatas pada perusahaan – perusahaan di AXA Group,
reasuransi, bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri, dan
bila diperlukan untuk menjalankan bisnis asuransi, menyediakan perlindungan
asuransi, pembayaran klaim, layanan pelanggan.
b. Pengungkapan informasi sebagaimana dimaksud ayat diatas juga mencakup

informasi atau pernyataan yang diberikan atau diungkapkan kepada pemegang polis
atau tertanggung oleh penanggung yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang
ada, proses hukum, keputusan, atau perintah pengadilan atau proses hukum lainnya
yang melibatkan perusahaan asuransi. Inofrmasi juga dapat diungkapkan kepada
instansi pemerintah dan/atau pihak yang berwenang baik di Indonesia maupun di luar
negeri.
2. Keputusan Pengadilan
Penanggung memiliki hak untuk menolak semua instruksi yang diterima dari pemegang
polis atau tertanggung dan benar-benar memblokir semua manfaat dan klaim jika ada
instruksi dari kepolisian, keputusan pengadilan, instansi pemerintah atau otoritas lain
seperti untuk melakukannya, sampai pada saat pemegang polis atau tertanggung
dilepaskan dari semua tuntutan terkait dengan ketentuan yang berlaku.
3. Polis ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk ketentuan

peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
PASAL 25
TABEL MANFAAT DAN PREMI
Manfaat asuransi dalam tabel manfaat berikut berlaku per tertanggung per tahun polis,
manfaat asuransi akan berkurang setiap kali tertanggung mengajukan klaim dan dibayarkan
oleh penanggung.

1. Tabel manfaat dan premi tanpa manfaat pengembalian premi
Manfaat Asuransi Plan I Plan II Plan III Plan IV

Wilayah Pertanggungan
Manfaat Rawat Inap
Biaya Kamar per hari a) Maks. Rp 250.000 Maks. Rp 500.000 Maks. Rp 750.000 Maks. Rp 1.000.000
Manfaat Tahunan per

Rp 10.000.000 Rp 20.000.000 Rp 30.000.000 Rp 50.000.000
tahun b)
Manfaat Tunai per hari c) Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.000.000
Premi Dasar Plan I Plan II Plan III Plan IV
Premi Bulanan Rp 100.000 Rp 140.000 Rp 175.000 Rp 200.000

Premi Tahunan Rp 1.000.000 Rp 1.400.000 Rp 1.750.000 Rp 2.000.000
2. Tabel manfaat dan premi dengan manfaat pengembalian premi
Benefit Plan I Plan II Plan III Plan IV

Wilayah Pertanggungan
Manfaat Rawat Inap
Biaya Kamar per hari a) Maks. Rp 250.000 Maks. Rp 500.000 Maks. Rp 750.000 Maks. Rp 1.000.000
Manfaat Tahunan per
Rp 10.000.000 Rp 20.000.000 Rp 30.000.000 Rp 50.000.000
tahun b)
Manfaat Tunai per hari c) Rp 250.000 Rp 500.000 Rp 750.000 Rp 1.000.000
Manfaat Pengembalian Premi
Manfaat Pengembalian 30% dari premi yang telah dibayarkan oleh pemegang polis selama 36 (tiga puluh
Premi enam) bulan terakhir dan diterima oleh penanggung
Premi Plan I Plan II Plan III Plan IV

Premi Dasar
Premi Tahunan Rp 1.000.000 Rp 1.400.000 Rp 1.750.000 Rp 2.000.000
Premi Tambahan
Premi Tahunan Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 550.000 Rp 600.000
Catatan:
a) Tertanggung bebas memilih kelas kamar sampai dengan batas yang ditentukan pada “Biaya
Kamar per hari” sesuai dengan plan yang diambil yang berlaku untuk polis tertanggung.
b) Semua manfaat asuransi yang dibayarkan selama masa asuransi akan diperhitungkan terhadap
Manfaat Tahunan per tahun.

c) Manfaat asuransi ini hanya diberikan apabila tertanggung dilindungi oleh lebih dari 1 (satu)
polis asuransi untuk kondisi medis yang sama, di mana penanggung hanya akan membayarkan
manfaat tunai per hari (sesuai plan yang diambil oleh pemegang polis) sebagaimana tercantum
di dalam tabel manfaat yang akan mengurangi manfaat tahunan per tahun.

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

1.3. Hak dan kewajiban

1.4. Hukum yang berlaku

1.5. Huruf tebal

1.7 Keseluruhan polis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 1 dari 28

1.13 Satu polis per tertanggung

1.14. Tanggung jawab

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 2 dari 28

2.1. Anggota keluarga

2.3. Cakupan penyakit

2.4. Data Polis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 3 dari 28

terjadi keraguan tentang kelayakan atau kebenaran diagnosa, penanggung berhak

2.6. Direktori rumah sakit

2.8. Fasilitas pembayaran langsung (cashless)

2.9. Kartu asuransi

2.10. Kartu kredit/tabungan

2.11. Keadaan gawat darurat (emergency)

2.12. Kondisi medis

2.13. Manfaat asuransi

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 4 dari 28

2.14. Masa asuransi

2.15. Masa bebas lihat

2.16. Masa leluasa

2.17. Masa tunggu

2.18. Memenuhi syarat (eligible)

2.19. Negara tempat tinggal utama

2.20. Pemegang polis

2.24. Perawatan rawat inap

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 5 dari 28

namun tidak terbatas seperti pengobatan chiropractic, homeopathy, osteopathy,

2.29. Premi Dasar

2.30. Premi Tambahan

2.31. Resep dokter

2.32. Rumah sakit

a. beroperasi terutama untuk menerima, perawatan dan pengobatan yang sakit,

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 6 dari 28

2.33. Surat jaminan (LOG)

2.34. Tabel manfaat

2.36. Tanggal berlakunya polis

2.37. Tanggal jatuh tempo

2.38. Tanggal pemulihan polis

2.39. Tanggal perubahan polis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 7 dari 28

2.41. Tindakan medis yang segera dibutuhkan

a. Diperlukan untuk manajemen medis suatu kondisi medis yang memenuhi

2.42. Ulang tahun polis

2.43. Wajar dan umum

2.44. Wilayah/Wilayah pertanggungan

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 8 dari 28

2. Jika di kemudian hari setelah pertanggungan berjalan, penanggung menemukan bahwa

3. Ketentuan sebagaimana disebutkan pada ayat 2 pasal ini dikecualikan apabila

1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai masa tunggu sehubungan dengan

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 9 dari 28

3. Negara tempat tinggal utama tertanggung adalah Indonesia, yang penanggung

4. Tertanggung harus dipertanggungkan dengan plan yang sama.

2. Manfaat perawatan rawat inap:

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 10 dari 28

b. Dengan memperhatikan ketentuan butir a ayat ini, tertanggung dapat mengambil

(i) biaya kamar;

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 11 dari 28

3. Manfaat tambahan pengembalian premi: