KUESIONER PERTAMBANGAN

Nomor SPAJ/Polis:

 Untuk diisi oleh (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.

 Tanda tangan yang tertera di kuesioner harus sama dengan tanda tangan yang tertera di SPAJ.

Nama (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan:

1 Mohon sebutkan pekerjaan dan jabatan Anda:

2 Mohon jelaskan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan

pekerjaan Anda di bidang pertambangan:

3 Anda bekerja di atas permukaan tanah atau di bawah permukaan tanah?

Di atas permukaan tanah.
Di bawah permukaan tanah.

4 Sebutkan lokasi Anda bekerja:

Area pertambangan Lainnya:
Pabrik pengolahan hasil tambang

5 Dalam bekerja, apakah Anda menggunakan alat peledak?

Ya. Sebutkan metode peledakan dan alat peledak yang
digunakan:
Tidak.

6 Di masa yang akan datang, apakah ada kemungkinan bahwa Anda

akan ditugaskan ke negara atau daerah lain?
Ya. Sebutkan nama negara dan daerahnya:
Tidak.

7 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau peristiwa

sehubungan pekerjaan yang mempengaruhi kondisi kesehatan?
Ya. Mohon berikan penjelasan dan tanggal kejadian:
Tidak.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan menyatakan bahwa semua informasi dan jawaban di atas adalah lengkap dan benar. Saya
setuju bahwa jika salah satu pernyataan di atas tidak benar dan dapat mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial
Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau
membayar klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan
kuasa ini, saya mengenyampingkan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan di : - -

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan agen atau tenaga pemasar (Saksi)
(Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan Kode agen atau tenaga pemasar

FQP04/03/190507 Kuesioner Pertambangan Halaman 1 | 1

PT Sun Life Financial Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan