Surat Pernyataan Peserta Tokutei Ginou

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, beserta penanggung jawab, menyatakan telah setuju dengan hal dibawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

No KTP :

Nama Perusahaan Penempatan :

Alamat Perusahaan Penempatan :

Nama Penanggung Jawab :

No KTP Penanggung Jawab :

Hubungan dengan peserta :

1. Saya mengikuti Program Tokutei Ginou dengan kemauan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun dan atas dasar izin penanggung

jawab yang tertera dan bertandatangan pada dokumen ini.

2. Saya sudah mengetahui dan menyetujui garis besar mengenai pekerjaan yang akan saya lakukan di jepang dan mendapatkan

penjelasan mengenai garis besar proses pengurusan yang dilakukan dalam program ini.

3. Saya sudah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai detail pekerjaan dan juga mengenai garis besar lingkungan tempat

tinggal serta mengenai proses pengurusan.

4. Saya memahami bahwa setiap lingkungan kerja ada perkembangan serta perubahan, dan saya siap untuk mengikuti perkembangan

dan perubahan dilingkungan kerja sebagai salah satu bagian dari pekerjaan

5. Saya memahami tentang jangka waktu kontrak dan siap mematuhi jangka waktu kontrak yang telah ditetapkan bersama.

6. Saya secara sadar setuju untuk ditempatkan di Perusahaan dengan kemauan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun dan bersedia

bekerja sesuai jangka kontrak yang tertulis dalam surat kontrak yang sudah di tanda tangani setelah dinyatakan fix diterima.

7. Saya memahami alur penyelesaian masalah dan apabila ada permasalahan baik di tempat kerja atau di lingkungan tempat tinggal ,

maka bersedia kooperatif untuk penyelesaian masalah

8. Apabila saya melanggar/tidak mematuhi jangka waktu kontrak yang telah ditetapkan, sebagai seorang pekerja yang sudah

menyatakan setuju untuk berkomitmen dalam kontrak terlampir, saya bersedia untuk bertanggung jawab dan siap menerima

konsekuensi dari Touroku Shien Kikan atas keputusan yang telah saya buat. (*Konsekunsi terlampir)

9. Saya memahami bahwa dokumen ini secara keseluruhan baik dari lembar pertama hingga lembar akhir dan lampiran bersifat

confidential (rahasia personal dan perusahaan ), dan hanya diberikan ke pihak yang bersangkutan saja yaitu Peserta, Penanggung

jawab peserta, Touroku Shien Kikan KMT beserta team Pengacara dan pihak Perusahaan Penerima

10. Saya menyatakan tidak akan menyebarkan keseluruhan ataupun sebagian dokumen ini ke pihak yang tidak bersangkutan maupun

ke media sosial ataupun media penyebaran lainnya dalam bentuk apapun tanpa seizin pihak Touroku Shien Kikan KMT.

11. Saya bersedia menanggung konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku terkait dengan penyebaran informasi yang bersifat

confidential (rahasia personal dan perusahaan )apabila melanggar poin nomor 9 dan 10.

Tanggal Pernyataan:

Nama & TTD Penanggung Jawab Nama ＆ TTD Peserta Tokutei Ginou
（Materai 10 ribu）
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA

Saya pihak yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa kami selaku perwakilan dari
keluarga inti telah menyetujui proses pengurusan Tokutei Ginou untuk peserta atas
nama ................................................................................. dan mengizinkan yang
bersangkutan untuk berangkat dan bekerja di Jepang sesuai dengan masa kontrak yang
berlaku.

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No KTP :
No telepon :
Akun Media Sosial (IG/Facebook) :
Hubungan dengan peserta :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Kerja :

Saya menyatakan bahwa data dan isi pernyataan diatas adalah benar dan siap untuk
mempertanggungjawabkan kebenaran pernyataan dan data diatas sesuai dengan hukum dan
aturan yang berlaku .

Tanggal Pernyataan:

Nama ＆ Tanda tangan

（Materai 10 ribu）
Lampiran 1

PESERTA DINYATAKAN TIDAK MEMATUHI SURAT PERNYATAAN APABILA :

1. Berhenti di tengah proses setelah dinyatakan diterima oleh perusahaan atau ditengah proses untuk pengurusan berkas ke imigrasi

2. Berhenti ditengah kontrak dengan alasan pribadi dan bukan termasuk alasan emergency

Alasan yang termasuk emergency :

- Peserta mendapatkan kekerasan fisik yang mengakibatkan luka fisik dan mental

(Dibuktikan dengan kronologi kejadian yang jelas, saksi mata, foto, video atau hasil visum dokter)

- Gaji tidak dibayar lebih dari 3 bulan berturut-turut

- Perusahaan mengalami kebangkrutan atau dalam kondisi sudah tidak bisa lagi mempekerjakan pekerja

- Peserta sakit keras yang mengakibatkan tidak bisa melakukan pekerjaan（dibuktikan dengan hasil pemeriksaan dari dokter）

- Keluarga inti dari peserta sakit keras atau meninggal dunia yang mengakibatkan peserta harus pulang dan menjadi tulang

punggung keluarga (dibuktikan dengan surat keterangan sakit atau meninggal dunia)

- Dan alasan lainnya yang dianggap emergency oleh ke 3 belah pihak , yaitu Peserta, Perusahaan penerima dan Touroku Shien

Kikan (tidak bisa diputuskan oleh hanya 1 pihak saja)

4. Pekerja menunjukkan sikap yang dinilai kurang baik saat bekerja maupun diluar pekerjaan yang mengakibatkan kerugian perusahaan

dan juga mencemarkan nama baik pekerja dari Indonesia

5. Peserta tidak kooperatif untuk pemecahan masalah yang terjadi

6. Peserta membocorkan informasi rahasia perusahaan , atau menyebarkan info yang tidak benar dan tanpa bukti yang valid ke pihak

lain yang merugikan pihak perusahaan penerima atau Touroku Shien Kikan.

KONSEKUENSI PESERTA APABILA TIDAK MEMATUHI SURAT PERNYATAAN

1. Akan dibuatkan laporkan ke pihak Imigrasi sesuai dengan kasus yang terjadi untuk laporan pemberhentian pencabutan izin kerja di

perusahaan tersebut. (Bisa juga dibuatkan laporan ke pihak kepolisian atau pihak berwenang lainnya sesuai dengan masing-masing

kasus atau kerugian yang dialami )

２．Pihak Perusahaan dan Touroku Shien Kikan tidak bertanggung jawab dan tidak bekerjasama terhadap proses pengurusan izin

tinggal peserta selanjutnya.

3. Peserta diminta mengembalikan biaya yang dibutuhkan untuk pengurusan dan penerimaan peserta dari pengurusan hingga mulai

masuk bekerja kepada Perusahaan Penerima apabila diminta oleh Pihak Perusahaan penerima. (Rujukan dasar hukum terlampir di

lampiran 2 dan 3)

4. Penggantian biaya bisa ditarik dari gaji terakhir atau ditagihkan ke peserta sebelum atau setelah keluar dari perusahaan

5. Peserta di Blacklist oleh Touroku Shien Kikan (sesuai dengan ringan atau beratnya kasus)

6. Info mengenai kasus peserta, dapat disampaikan ke pihak Touroku Shien Kikan lain atau pihak yang lainnya apabila diperlukan agar

tidak merugikan pihak selanjutnya atau dianggap merugikan nama baik Indonesia.

Dengan ini Saya menyatakan bahwa sudah membaca dan memahami serta menyetujui poin yang tertulis diatas.
Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan :
Lampiran 2
Dasar Hukum dan Perbedaan dengan Ginou Jisshuei

Salah satu perbedaan Tokutei Ginou dengan Ginou Jisshusei atau Kenshusei adalah ,
mendapatkan hak dan kewajiban sesuai standar pekerja di jepang.

Program Ginou Jisshusei atau Kenshusei merupakan program magang, sehingga segala
kebutuhan dari keberangkatan , tempat tinggal dan transport bolak-balik di tanggung
perusahaan.
Akan tetapi dengan timbal balik bahwa program magang terikat selama 3 tahun dan tanpa
pulang ke tanah air.

Untuk Program Tokutei Ginou, mendapatkan hak dan kewajiban seperti pekerja di Jepang.

Tiket Pesawat :
- Ginou Jisshusei ： ditanggung perusahaan
- Tokutei Ginou : tidak wajib ditanggung perusahaan
Referensi Dasar hukum : ②運用要領別冊 6 ページ

Mengenai Tempat Tinggal :

- Ginou Jisshusei : Disediakan perusahaan hingga siap di tinggali
- Tokutei Ginou : Perusahaan membantu untuk menyediakan tempat tinggal , dengan
membantu kontrak rumah dan menjadi penjamin kontrak.
Sama seperti hal nya pekerja jepang, perusahaan tidak wajib untuk menanggung biaya
awal sewa dan biaya sewa bulanan, serta menyediakan perabotan.
Referensi Dasar hukum : ⑨運用要領別冊 13 ページ
Lampiran 3
List Referensi Dasar Hukum mengenai Tokutei Ginou

１号特定技能外国人支援に関する運用要領
-１号特定技能外国人支援計画の基準について

①運用要領別冊 5 ページ
○ 特定技能所属機関は、１号特定技能外国人支援に要する費用（本要領に定める
「義務的支援」に係るものに限る。
）について、直接又は間接に当該外国人に負担さ
せることはできません。

②運用要領別冊 6 ページ
○ １号特定技能外国人の送出しに必要となる費用（例えば、渡航前の技能又は日本 語の教
育費や渡航費用など）について、特定技能所属機関は、送出し国の法令や ガイドラインを
踏まえて、その全部又は一部を負担することが推奨されます（なお、送 出し国によっては、
認定された送出機関を通じてのみ受入れが許容され、送出しに 必要となる費用についてガ
イドライン等で公表されている場合がありますので、留意し てください。
）。

③運用要領別冊 7 ページ
申請人が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は外国における法別表第１の２の表 の特
定技能の項の下欄第１号に掲げる活動の準備に関して外国の機関に費用を支払って いる場
合にあっては、その額及び内訳を十分に理解して当該機関との間で合意しているこ と。

④運用要領別冊 8 ページ
・ １号特定技能外国人に係る特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は外国に おける特定
技能１号の活動の準備に関して外国の機関に費用を支払っている場 合は、その額及び内訳
を十分理解して、当該機関との間で合意している必要が あること（支払費用の有無、支払
った機関の名称、支払年月日、支払った金額及 びその内訳について確認する。）

⑤運用要領別冊 8 ページ
・ １号特定技能外国人支援に要する費用について、直接又は間接に当該外国人 に負担させ
ないこととしていること（義務的支援に要する費用は特定技能所属機 関等が負担する。）

⑥運用要領別冊 9 ページ
○ １号特定技能外国人の往路の航空券代を含む渡航準備費用や入国後の当面 の生活費等
のため、特定技能所属機関等が当該外国人に貸し付けをすることは差 し支えありません
（なお、その返済方法について、労働法令に違反することがないよ う留意することが求め
られます。
）。

⑦運用要領別冊 11 ページ
○ 入国する際の送迎については、技能実習２号等から特定技能１号へ在留資格を 変更し
た外国人が既に本邦に在留している場合には当該支援の対象となりません。 ただし、この
場合であっても、特定技能所属機関等の判断により、本邦内の移動に ついて送迎を実施す
ることや、本邦内の移動に要する費用を特定技能所属機関 等が負担することとしても差し
支えありません。

⑧運用要領別冊 12 ページ
○ １号特定技能外国人が出入国しようとする港又は飛行場と特定技能所属機関の事 業所
（又は当該外国人の住居）等の間の送迎に要する費用（当該外国人及び同行者 の交通費等）
は、義務的支援に要する費用として、特定技能所属機関等が負担するこ ととなります。

○ 出入国する際の送迎に係る支援には、一時帰国の際の出入国は含まれません。

⑨運用要領別冊 13 ページ
３－１）適切な住居の確保に係る支援
〔義務的支援〕
○ １号特定技能外国人が住居を確保していない場合の支援として、次のいずれか
による方法で、かつ、１号特定技能外国人の希望に基づき支援を行うことが求めら
れます。なお、当該支援については、当該外国人が現住居から通勤することが困
難となるような配置換え等特段の事情がないにもかかわらず、自らの都合により転
居する場合を除いて、受入れ後に当該外国人が転居する場合にも行うことが求め
られます。
① １号特定技能外国人が賃借人として賃貸借契約を締結するに当たり、不動産
仲介事業者や賃貸物件に係る情報を提供し、必要に応じて当該外国人に同行
し、住居探しの補助を行う。賃貸借契約に際し連帯保証人が必要な場合であっ
て、連帯保証人として適当な者がいないときは、少なくとも
・ 特定技能所属機関等が連帯保証人となる
・ 利用可能な家賃債務保証業者を確保するとともに、特定技能所属機関等が
緊急連絡先となる
のいずれかの支援を行う

⑩運用要領別冊 14 ページ
○ 住居については、同等の業務を行う日本人と同等の処遇を確保する必要があります。
例えば、日本人労働者に社宅を提供するのであれば同等に社宅を提供する必要があ
り、居室の広さについても、同等の広さを確保する必要があります。