FORMULIR LAPORAN KERUGIAN

PT ASURANSI TAKAFUL UMUM

PENTING:
1. Apabila terjadi kerugian hendaknya Peserta memperhatikan kententuan-ketentuan
yang tertera dalam Polis.
2. Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai/dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan
dari PT Asuransi Takaful Umum.
3. Formulir Laporan Kerugian hendaknya diisi dengan benar dan selengkap-lengkapnya,
setelah ditanda tangani mohon dikembalikan segera kepada PT Asuransi Takaful Umum.

PERTANYAAN:
1. Nomor Polis 10109080323000014

: 01/03/2003 - 01/03/2024

2. Jangka Waktu Pertanggungan

:
PT. SHIELD ON SERVICE and/or PT THE SERVICE LINE and/or PT. HUMAN RESOURCES PROVIDER
3. Nama dan Alamat Tertanggung ? (Polisi/Instansi lain)
Sebutkan dan jelaskan dari Resort/Wilayah :
:
4. Uraian Obyek yang dipertanggungkan
a. Jenisnya
:
b. Jumlah Pertanggungannya

:
c. Letaknya
:
5. Waktu dan Lokasi Kejadian

:
6. Sebab-sebab terjadinya kerugian

:
7. Nama dan alamat serta mereka yang
Menyaksikan/mengetahui kerugian terjadi

:
8. Berupa apakah kerugian ditaksir ?

: (Sebutkan secara jelas dan terperinci)

9. Sejumlah berapa kerugian ditaksir ?

: (Sebutkan secara jelas dan terperinci)

10. Pihak mana yang membuat berita acara
and/or PT SAFE SECURE SOLUTION
Jl. Tanah Abang II No. 49 - 51, Petojo
Selatan, Kec. Gambir, Jakarta Pusat
10160

Conprehensive General

Liability (CGL) USD

1.000.000

Anywhere In Indonesia
11. Apakah pertanggungan berjalan bersama
Dengan Perusahaan Asuransi lain ? Ya/Tidak
:
Kalau Ya, Sebutkan dan Jelaskan :
12. Keterangan lebih lanjut :
Dimohon agar Tertanggung mencantumkan semua hal yang diketahuinya dengan jelas dibawah
mengenai sebab-sebab terjadinya kerugian.

Gambar Keadaan/Lokasi Kerugian Keterangan mengenai sebab-sebab

terjadinya kerugian.

Diisi dengan sebenarnya di

…………………………………,………………………..20
Tanda tangan Tertanggung

(…………………………………………….)
Nama Jelas + Stempel Perusahaan