PENGAKUAN HUTANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Sehubungan dengan telah berakhirnya hubungan kerja saya dengan PT. KURNIA CIPTA MODA
GEMILANG (“Perusahaan”), akibat dari pelanggaran yang telah saya lakukan, dengan ini saya
menyatakan dengan benar hal-hal sebagai berikut :

1. Saya mengakui telah melakukan penggelapan dan/atau manipulasi data sehingga

mengakibatkan kerugian terhadap Perusahaan dan atas pelanggaran tersebut dengan ini saya
menyatakan memiliki hutang kepada Perusahaan yaitu sejumlah
Rp. 69.999.000,- (Enam Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan
Ribu Rupiah ).

2. Bahwa saya sanggup untuk melunasi sisa hutang tersebut dalam jangka waktu (1 (satu))
bulan yaitu sampai dengan tanggal .................................;

3. Dan oleh karenanya Perusahaan berhak menahan sisa gaji, komisi dan/atau kompensasi
lainnya yang sepatutnya saya terima dalam bulan berjalan, sepenuhnya menjadi hak
Perusahaan.

4. Bahwa selama proses pelunasan hutang saya akan memberikan jaminan kepada Perusahaan
yaitu berupa :
- (……….………………………………………………………......)
- (……………………………………………………………………)

5. Bahwa apabila karena sebab apapun juga saya ingkar janji dan tidak dapat melunasi hutang
sesuai jangka waktu yang telah ditentukan maka saya dengan ini bersedia untuk
menyerahkan kepada Perusahaan hak milik atas kendaraan, terkecuali Perusahaan
menentukan syarat-syarat lain, dan/atau saya bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

6. Bahwa dengan adanya Pengakuan ini maka Perusahaan dibebaskan dari segala tuntutan dan
gugatan serta kewajiban-kewajiban lainnya baik dari saya maupun Pihak ketiga yang
terkait, yang mungkin timbul saat ini atau dikemudian hari.

Demikian Pengakuan Hutang ini saya buat dan saya tandatangani diatas materai dengan itikad baik
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, _______________

meterai Rp. 6000,-

(__________________)

PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini di Jakarta, hari kamis, tanggal dua puluh satu, bulan maret, tahun dua ribu tiga belas (21-03-
2013)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hanny Sufartio

Jabatan : HRD & GA Manager
Dari dan oleh karena itu, untuk dan atas nama, serta sah mewakili PT.KURNIA CIPTAMODA GEMILANG
berkedudukan di Jakarta, Grand ITC Permata Hijau Blok. Sapphire No. 33 Jakarta Selatan.
---------- Selanjutnya disebut Pihak Pertama ----------

2. Nama : ……………………………………………………...
Jabatan : …………………………………………..………….
Tempat tanggal lahir : .........................................................
Alamat : .........................................................
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri.
---------- Selanjutnya disebut Pihak Kedua ----------
Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
PIHAK KEDUA dengan ini mengakui telah berhutang kepada PIHAK PERTAMA uang sejumlah
Rp _________________ (_______________________________________________)

Pasal 1
1. Bahwa pelunasan hutang tersebut dilakukan secara tunai dan sekaligus dengan jangka waktu
selama ……… (………………………) Bulan terhitung sejak tanggal …………………………..
2. Segala pembayaran harus dilakukan di tangan, No rekening dan/atau di alamat Perusahaan atau
kuasanya yang sah.

Pasal 2
1. Guna menjamin lebih jauh pembayaran kembali hutang tersebut , maka PIHAK KEDUA dengan ini
memberikan jaminan kepada PIHAK PERTAMA berupa 1 (satu) unit motor berikut kelengkapan
surat-surat kepemilikan dengan Spesifikasi sebagai berikut :
Merk/ type :
Tahun pembuatan :
No. Polisi :
No. STNK/ BPKB :
Pasal 3
Apabila baik karena waktu yang disebutkan di dalam Pasal 1 (satu) maupun karena sebab-sebab
lainnya, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menagih dari PIHAK KEDUA seluruh jumlah uang yang
masih terutang tanpa harus memberitahukan atau harus menyatakan lalai terlebih dahulu, dan
apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi dengan baik kewajibannya, maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk mengambil tindakan hukum atas jaminan yang diberikan.

Pasal 4

(1) PIHAK KEDUA dengan ini memberikan kuasa kepada PIHAK PERTAMA untuk mengambil dan
menguasai motor dan turutannya sebagaimana disebutkan pada pasal 2 (dua) untuk menjual atau
melakukan lelang atau memiliki sendiri atas barang jaminan tersebut dalam rangka melunasi hutang
PIHAK KEDUA
(2) Kuasa yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA di dalam atau berdasarkan
perjanjian ini, merupakan bagian yang terpenting dan tidak terpisahkan dari perjanjian ini, kuasa
mana tidak dapat ditarik kembali, dan juga tidak akan berakhir karena sebab apapun juga tanpa
terkecuali.

Pasal 5
Bahwa dengan adanya Pengakuan ini maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan
gugatan serta kewajiban-kewajiban lainnya baik dari PIHAK KEDUA maupun pihak lainnya yang
terkait.

Pasal 6
Terhadap segala akibat serta pelaksanaan kesepakatan ini Para pihak memilih tempat kediaman
yang tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

Demikianlah Kesepakatan ini dibuat sebagai bukti yang sah dan ditandatangani di atas materai oleh
Para Pihak dengan penuh itikad baik dalam keadaan sehat jasmani dan rohani pada hari dan
tanggal sebagaimana tersebut di atas.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Hanny Sufartio) ( )