07.23.

02

FORMULIR KLAIM ASURANSI PROPERTI DAN MESIN

Mohon mengisi formulir klaim ini dengan lengkap dan benar untuk mempercepat proses penyelesain klaim.
Jika ada kotak pilihan ( ) Harap beri tanda (√). Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap di lanjutkan di
lembar terpisah. Pengajuan formulir ini bukanlah pengakuan tanggung jawab penggantian kerugian oleh PT
Asuransi Umum SeaInsure

I. DATA PERTANGGUNGAN

1. Nomor Polis : ……………………………………………………………………

2. Periode Polis : ……………………………………………………………………

II. TERTANGGUNG

1. Nama Tertanggung : …………………………………………………………………….

2. Alamat Tertanggung : …………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………
3. Alamat Email : …………………………………………………………………….
4. No. Telepon/Fax : …………………………………………………………………….
5. Pihak/Perwakilan
yang dapat dihubungi : …………………………………………………………………….
6. Jenis dan lokasi pekerjaan : …………………………………………………………………….

III. DATA OBJEK KLAIM

1. Lokasi Pertanggungan : ……………………………………………………………………...

2. Nilai Pertanggungan : ………………………………………………………………………

IV. URAIAN KECELAKAAN / TERJADINYA KERUGIAN

1. Kapan dan dimana lokasi kejadian :

Tanggal : …………………………………………..……………………………………………
Waktu : …………………………………………..……………………………………………
Lokasi : …………………………………………..……………………………………………
2. Penyebab kejadian:
……………………………………..……………………………………………………………………..
3. Kapan kejadian tersebut pertama kali dilaporkan kepada Anda?
……………………………………………………………………………………………………………
4. Tanggal pemberitahuan kejadian kepada polisi dan alamat kantor polisi (jika ada) ?
…………………………………………………………………………………………………………..

1/4

PT. Asuransi Umum SeaInsure

Gama Tower lantai 15
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-22, RT.002/RW.005, Karet Kuningan, Setiabudi – Jakarta Selatan 12940
Phone: (021)150777 Email: csgi@seainsure.co.id Website: www.seainsure.co.id

PT. Asuransi Umum SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 07.23.02

5. Apakah ada saksi atas terjadinya peristiwa tersebut ? ………………………….

Nama Saksi : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………
6. Estimasi nilai kerugian yang diderita ?
………………………………………………………………

V. Jelaskan Secara Singkat Kronologis Kejadian

VI. Apakah Ada Perusahaan Lain Yang Menjamin Objek Pertanggungan Yang Sama? Jika Ya,
Sebutkan Nama Perusahaan Asuransi Tersebut
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

VII. Apakah Anda Pernah Mengalami Kejadian Kerusakan, Pencurian, Atau Kehilangan Atau Pada
Objek Yang Dipertanggungkan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

VIII.Jelaskan Apakah Ada Tuntutan Dari Pihak Ketiga : Ya Tidak

Jika ya, berapa perkiraan kerugian pihak ketiga : ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
2/3

PT. Asuransi Umum SeaInsure

Gama Tower lantai 15
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-22, RT.002/RW.005, Karet Kuningan, Setiabudi – Jakarta Selatan 12940
Phone: (021)150777 Email: csgi@seainsure.co.id Website: www.seainsure.co.id

PT. Asuransi Umum SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 07.23.02

Catatan: Mohon lampirkan surat tuntutan dari pihak ketiga

IX. Hal-Hal Lain Yang Perlu Dijelaskan Sehubungan Dengan Kerugian

Laporan ini dibuat dengan sebenarnya oleh:

Nama :………………………………………………………………………………………………
Perusahaan :………………………………………………………………………………………………
Jabatan :………………………………………………………………………………………………

Saya/ kami dengan ini menerangkan bahwa keterangan tersebut diatas dan lampiran dokumen adalah
benar dan sesuai dengan kenyataan. Saya/kami berjanji akan memberikan bantuan sepenuhnya kepada
pihak asuransi dalam penyelesaian klaim ini.

Dengan menandatangani formulir klaim ini, Saya/ Kami menyetujui data pribadi dan seluruh informasi
kerugian Saya / Kami digunakan oleh PT Asuransi Umum SeaInsure, dialihkan dan diungkapkan kepada
Pihak Ketiga yang terkait dengan keperluan proses penyelesaian klaim.

Tempat & tanggal :

Tanda Tangan & Stempel

3/3

PT. Asuransi Umum SeaInsure

Gama Tower lantai 15
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-22, RT.002/RW.005, Karet Kuningan, Setiabudi – Jakarta Selatan 12940
Phone: (021)150777 Email: csgi@seainsure.co.id Website: www.seainsure.co.id

PT. Asuransi Umum SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)