Perihal: Permohonan untuk Roya Hak Tanggungan Kepada

Yth. Kepala Kantor Pertahanan,

Kotamadya Jakarta Timur
Di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….………………..……… RT. …………… RW. …………… No. …..………
Kelurahan ………………………………………………………………. Jakarta .……………………………………………………….
Telepon ………………………………………………………………………………..……………………………………………………….
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………………………………………………………………………………..
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas
, atas sebidang tanah HM / HGB Nomor. ……………………………………………………….. / ……………………………………………………………………
Jalan ……………………………………………………………RT. ……………… RW. ……………… Kelurahan …………………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………… Jakarta Timur.
Tanah tersebut dikuasai oleh : Pemengang hak / Orang lain (coret yang tidak perlu).
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

1. ☐ KTP Penerima Kuasa 8. ☐ Persetujuan Suami/Istri/Kom/RUPS/sesuai

2. ☐ Kuasa mengurus Surat Tugas Anggaran Dasar
3. ☐ Sertipikat Hak Atas Tanah 9. ☐ Surat pemberitahuan dari B.I. jika kreditur asing
4. ☐ Akta Hak Tanggungan 10. ☐ Sertipikat Hak Tanggungan
5. ☐ SKMHT apabila ada 11. ☐ Surat Roya
6. ☐ Anggaran Dasar pemberi Hak Tanggungan 12. ☐ Pelunasan PBB
7. ☐ Risalah Rapat Penunjukan Pengurus Perseroan

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Jakarta, ………………………… 20 …
Pemohon / Kuasa Pemohon

( …………………………………… )

Catatan :
1. Beri tanda silang pada ☐ yang dimaksud.
2. Pernyataan permohonan ada dihalaman belakang.