Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KLAIM

Sriwijaya Travel Insurance


Tanggal Laporan : ..20..
(Periode laporan Klaim, maksimal 30 hari kerja sejak tanggal kejadian)

Hubungi: Alamat : Wisma Keiai Lantai 26


Bagian klaim PT Willis Indonesia Jl. Jend. Sudirman Kav. 3-4
Telp : 021 2924 5300 ext. 12376 ( Ibu Cici Octia) Jakarta 10220
021 2924 5300 ext. 12373 (Bapak Saka Aditya) Telepon : 021 2924 5300 Website : www.willis.co.id

I. IDENTITAS PENUMPANG
Nama : ..
No. ID (KTP/SIM/Passport/Lainnya) : ..
Alamat sesuai ID : ..

No. Handphone/Telepon : ..
Alamat E-mail : ..
Tempat pembelian tiket : Travel Agent :.....Kota :........
Ticketing Office Sriwijaya
Website (www.sriwijayaair.co.id)
Kode Penerbangan 1 : ..., Kode Booking 1: ...
Kode Penerbangan 2 : ..., Kode Booking 2: ...
Rute 1: Dari ......Ke........
Rute 2: Dari ......Ke........
Jadwal keberangkatan Awal/Original (sesuai ticket issued):
Tanggal : , Jam : ......
II. IDENTITAS AHLI WARIS
Nama : ..
No. ID (KTP/SIM/Passport/Lainnya) : ..
Alamat sesuai ID : ..
...
Hubungan dengan Tertanggung : ..

III. JENIS KLAIM


1. KLAIM PEMBATALAN ATAU PENGHENTIAN PERJALANAN
Pembatalan atau penghentian perjalanan Penumpang disebabkan oleh:
Meninggal Sakit atau cedera
Kecelakaan / Musibah terhadap rumah tinggal, jelaskan .
Yang Mengalami : Penumpang sendiri? Ya / Tidak*
Jika Tidak, sebutkan hubungannya : ..

2. KLAIM KETERLAMBATAN PENERBANGAN


Jadwal keberangkatan aktual
Tanggal : .., Jam:
Lama keterlambatan : ..Jam
Penyebab:
Cuaca buruk Technical Flight Default Penutupan bandara oleh ATC
Penerbangan dialihkan ke Maskapai lain : Ya / Tidak*
Jika Ya, sebutkan nama Maskapainya : .....

3. KLAIM KETERLAMBATAN DAN KERUSAKAN BAGASI


No. Baggage Tag: ...
Pesawat Mendarat Aktual
Tanggal : .., Jam :
Keterlambatan Bagasi (min. 6 s.d. 24 jam sejak pesawat mendarat aktual)
Tanggal dan Jam serah terima bagasi : ...
Keterlambatan Bagasi (min. lebih dari 24 jam sejak pesawat mendarat aktual)
Tanggal dan Jam serah terima bagasi : ...
Kerusakan Bagasi (Bagian Luar / Pembungkus Bagasi)
Jumlah Bagasi : ..
Jenis Kerusakan :
Bahan pembuat Bagasi: Kertas, Plastik, Kain, Kulit Sintetis, Kayu, Kulit Asli, Logam*

Page 1 of 2
IV. DOKUMEN KLAIM
Pembatalan atau Penghentian Perjalanan

CopyKTP/SIM/PassportdengannamayangsamaterterapadaTiket.
ResumeMedis,untuksakitataucederabadan,danatausuratketeranganistirahatdaridokter
yangmenyatakanperihalsakit/penyakityangdideritaolehpenumpang.
SuratKeterangandariRTSetempatberkaitandengankerusakanrumahtinggal,besertafoto
kerusakan.
SuratKeteranganKematiandariRumahSakitatauKelurahanjikaPenumpangatauSuami/istri,
Orangtua,Mertua,Kakek/Nenek,AnakatauSaudaraKandungPenumpangmeninggaldunia.
JikaPenumpangmeninggaldunia,dokumenlainyangdiperlukanadalahcopykartukeluargadan
identitasahliwaris.
SuratKeterangandariPerusahaanatauOrganisasibahwaPenumpangadalahpegawaidan/atau
anggotadarisuatuperusahaandan/atauorganisasi(untukPenumpangKorporasi).
SuratKeterangandariPerusahaanatauOrganisasibahwabiayaatastiketPenumpangditanggung
olehPerusahaanatauOrganisasi(untukPenumpangKorporasi).
CopyRekeningBankyangmencantumkanNo.RekeningPenumpang/AhliWarisnya;atauNo.
RekeningBankdariPerusahaandan/atauOrganisasi(untukPenumpangKorporasi).
Dokumenpendukunglainnyajikadiperlukan.

Keterlambatan, Kehilangan dan/atau Kerusakan Bagasi


CopyKTP/SIM/PassportdengannamayangsamaterterapadaTiket.
CopyBaggageTag.
PropertyIrregularityReport(PIR)dariSriwijayadanNamAir,untukkehilangandan/atau
KerusakanBagasi.
BuktiSerahTerimaBarangdariSriwijayadanNamAir,untukKeterlambatanBagasi.
CopyRekeningBankyangmencantumkanNo.RekeningPenumpang.

V. DEKLARASI
Dengan mengajukan laporan klaim ini, Saya bersaksi bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang ada adalah benar
dan lengkap. Saya sadar dan setuju bahwa setiap upaya untuk menyembunyikan atau menyampaikan fakta yang tidak
benar yang berkaitan dengan fakta material dapat menyebabkan klaim Saya dibatalkan.

.., ..20..

Tanda tangan dan Nama Jelas

()

Notes:
* : Coret salah satu
: Mohon ditandai

Page 2 of 2