I. IDENTITAS PENUMPANG
Nama : ..
No. ID (KTP/SIM/Passport/Lainnya) : ..
Alamat sesuai ID : ..
No. Handphone/Telepon : ..
Alamat E-mail : ..
Tempat pembelian tiket : Travel Agent :.....Kota :........
Ticketing Office Sriwijaya
Website (www.sriwijayaair.co.id)
Kode Penerbangan 1 : ..., Kode Booking 1: ...
Kode Penerbangan 2 : ..., Kode Booking 2: ...
Rute 1: Dari ......Ke........
Rute 2: Dari ......Ke........
Jadwal keberangkatan Awal/Original (sesuai ticket issued):
Tanggal : , Jam : ......
II. IDENTITAS AHLI WARIS
Nama : ..
No. ID (KTP/SIM/Passport/Lainnya) : ..
Alamat sesuai ID : ..
...
Hubungan dengan Tertanggung : ..
Page 1 of 2
IV. DOKUMEN KLAIM
Pembatalan atau Penghentian Perjalanan
CopyKTP/SIM/PassportdengannamayangsamaterterapadaTiket.
ResumeMedis,untuksakitataucederabadan,danatausuratketeranganistirahatdaridokter
yangmenyatakanperihalsakit/penyakityangdideritaolehpenumpang.
SuratKeterangandariRTSetempatberkaitandengankerusakanrumahtinggal,besertafoto
kerusakan.
SuratKeteranganKematiandariRumahSakitatauKelurahanjikaPenumpangatauSuami/istri,
Orangtua,Mertua,Kakek/Nenek,AnakatauSaudaraKandungPenumpangmeninggaldunia.
JikaPenumpangmeninggaldunia,dokumenlainyangdiperlukanadalahcopykartukeluargadan
identitasahliwaris.
SuratKeterangandariPerusahaanatauOrganisasibahwaPenumpangadalahpegawaidan/atau
anggotadarisuatuperusahaandan/atauorganisasi(untukPenumpangKorporasi).
SuratKeterangandariPerusahaanatauOrganisasibahwabiayaatastiketPenumpangditanggung
olehPerusahaanatauOrganisasi(untukPenumpangKorporasi).
CopyRekeningBankyangmencantumkanNo.RekeningPenumpang/AhliWarisnya;atauNo.
RekeningBankdariPerusahaandan/atauOrganisasi(untukPenumpangKorporasi).
Dokumenpendukunglainnyajikadiperlukan.
V. DEKLARASI
Dengan mengajukan laporan klaim ini, Saya bersaksi bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang ada adalah benar
dan lengkap. Saya sadar dan setuju bahwa setiap upaya untuk menyembunyikan atau menyampaikan fakta yang tidak
benar yang berkaitan dengan fakta material dapat menyebabkan klaim Saya dibatalkan.
.., ..20..
()
Notes:
* : Coret salah satu
: Mohon ditandai
Page 2 of 2