Anda di halaman 1dari 1

PT. ……………………………….

Formulir No Dok: ………………………….


FORMULIR TANDA TERIMA APD
( ALAT PELINDUNG DIRI )
Tanggal Berlaku: No Revisi: 00 Hal: 1 dari 1 HSE DEPARTEMEN
……………………

TANDA TERIMA

Bahwa Nama Yang Tercantum Dibawah Ini :

Nama :
Posisi :
Instansi :

Telah Menerima APD berupa :

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan Keterangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang diterima dan akan merawat serta
menggunakan APD Tersebut sesuai dengan Kegiatan Pekerjaan .

Penerima APD : Pemberi APD Oleh :


…………………………… ……………………………

Jabatan : Jabatan :
Tgl. : Tgl. :

Anda mungkin juga menyukai