FORM PEMINJAMAN BARANG

..,

Nama Peminjam :

Unit Kerja :

NIK :

Alamat :

No. Telepon/HP : ....

Tujuan :

Tanggal Peminjaman :

Tanggal Pengembalian :

Perlengkapan yang dipinjam :

Deskripsi & kondisi :

...

Peminjam setuju untuk mengembalikan barang yang disebutkan diatas dalam waktu
yang telah ditentukan diatas. Peminjam menyanggupi penggantian bila terjadi
kerusakan dan kehilangan. Bila pada waktu yang telah ditentukan barang tersebut
belum dikembalikan, maka dikenakan biaya keterlambatan (charge), sesuai dengan
kebijakan unit Rumah Tangga dan Perlengkapan.

Kuningan, .

Peminjam Kabag RT & Perlengkapan

. Dra. Hemmytra Dewi

NIK. NIK. 0115.RSES.220