Human Resources Development & Legal Dept.

RS Avicena

IZIN PULANG URUSAN PRIBADI

Nama Karyawan : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………
Bagian / Departemen : ……………………………………………………
Mohon diberikan ijin pulang lebih dahulu pada :
Hari / Tanggal / Jam : ……………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………

Catatan atasan : 1. Izin Sakit yang ke …….. ( ………..… ) kali Bulan …………………… Th. 20…….
2. Izin Pulang yang ke ……... ( ………..) kali Bulan …………….…….. Th. 20….…

Bandung,………………………………
Mengetahui, Menyetujui, Mengizinkan

( ……………………….. ) ( ……………………… ) (………………………………..)

Dept.HRD Manager Bagian Atasan Langsung