PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

KB ” RADIANCE”
Akta Notaris I KOMANG GDE SUTARJANA SH.M.Kn No. : 121 – 13 Januari 2016
SK.Kemenkumham. RI. Nomor : AHU-0013744.AH.01.07.TAHUN 2016
Alamat : Dusun Krajan RT.002/RW.001 Desa Jambekumbu
Kecamatan Pasrujambe – Kabupaten Lumajang
Telp. 0822-2330-98511, Email : radiancekb16@gmail.com

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini Senin tanggal 25 Bulan April Tahun 2022 bertempat di lumajang, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : kepala KB RADIANCE
Alamat : Dusun Krajan Desa Jambekumbu
Yang selanjutnya disebut pihak 1 ( kesatu )
II. Nama : ...........................
Jabatan : Direktur CV./ PT. ........................
NPWP : ..............................
Alamat : ..............................
Yang selanjutnya disebut pihak II ( kedua )

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak I ( satu ) dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil
pekerjaan untuk pengadaan …………………………………………………………….
yang dilaksanakan oleh pihak II ( kedua ) sebagai realisasi surat perintah
pengiriman nomor :………………………….................; tanggal ..... / ..... / 2022
dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir .
- Hasil pemeriksaan dinyatakan
a) Baik
b) Kurang baik
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Kepala Sekolah
CV. ....................

(…………………………) INUK KUSTILAH

 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Nomor : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Harga Satuan Jumlah Harga

No Barang yang diperiksa Volume (Rp.) (Rp.) Ket.

Jumlah Harga (termasuk biaya pajak-pajak)

Ket :
 = Baik
X = Kuang Baik

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang / Jasa Kepala Sekolah
CV. ………………………..

(………………………………) INUK KUSTILAH