M E M O R AN D U M

No.
/Memo/Mks-Shp
Kepada Yth : AMD Cabang Makassar
Dari

: Seksi Suretyship

Perihal

: Premi Ko-Asuransi Keluar an. PT. ASURANSI BERINGIN SEJAHTERA ARTAMAKMUR

Menunjuk Polis Penutupan Asuransi Contractor All Risk No. 202090115000015 tanggal 12
April 2015, bersama ini kami sampaikan bahwa CAR atas Pekerjaan Pembangunan RSUD H. Andi
Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba, di Cover secara
Ko-Asuransi dengan
PT. Asuransi Beringin Sejahtera Artamakmur, Cab. Makasar dengan Share sebesar 30%.
Sehubungan dengan hal tersebut, mengingat tertanggung atas nama PT. Bumi Karsa telah
membayar Premi yaitu sebesar Rp 57.921.360,00, untuk itu kami mohon bantuannya agar dapat
menyetor Premi Nett (setelah dikurangi komisi) yang merupakan bagian dari PT. Asuransi Beringin
Sejahtera Artamakmur sebesar Rp 13.891.000,00,- ke rekening nomor : 0050.01.000179.30.5 pada
Bank BRI Cab. Ahmad Yani makassar.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih
Makassar, 22 April 2015

Runggawarsito
Kepala Cabang
[
] Tolak

LEMBAR KEPUTUSAN
[ ] Setuju

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN ASURANSI CONTRACTOR ALL

RISK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Runggawarsito
Jabatan
: Deputy AMD
Bertindak untuk dan atas
Perusahaan Asuransi
:
Berkedudukan di
:
Alamat
:

nama :
PT. ASURANSI KREDIT INDONESIA
Makassar
Jl. Kakatua No. 25 Makassar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Surat Jaminan Polis Asuransi Contractor All Risk yang diterbitkan oleh :
Nama Perusahaan Asuransi : PT. ASURANSI KREDIT INDONESIA (ASKRINDO)
Nomor/Tanggal
: 1020901150000103 tanggal 5 Mei 2015
Untuk Jaminan Polis Asuransi Contracktor All Risk penyelesaian pekerjaan
sesuai kontrak No. KU.08.08/PPK 19-APBN/04/IV/2015 tanggal 30 April 2015
sebesar
Rp. 3.541.595.000 (Tiga Milyar Lima Ratus Empat Puluh
Satu Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah), adalah Jaminan Polis
Asuransi Contractor All Risk yang sah/benar diterbitkan oleh Perusahaan
Asuransi bersangkutan.
2. Isi dan uraian yang tertera dalam surat Jaminan Polis Asuransi Cotractor All
Risk tersebut telah diteliti kebenarannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar dan
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti kerugian
negara atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Makassar, 12 Mei 2015
PT. ASURANSI KREDIT INDONESIA

Runggawarsito
Deputy AMD