Formulir Klaim Kendaraan Bermotor

v092022

Pengisian formulir ini tidak mengikat dan belum mempengaruhi keputusan klaim yang diajukan, mohon melengkapi data dengan
sebenar-benarnya.

Informasi Tertanggung

No. Polis Asuransi : No. Telp/Handphone :

Nama Tertanggung :

Alamat Email :

Alamat Tertanggung :

Informasi Kendaraan yang Dipertanggungkan

Jenis / Merk Kendaraan : No. Mesin :

Nomor Polisi / Tahun Pembuatan : No. Rangka :

Informasi Pengemudi

Nama & Usia Pengemudi : Alamat Pengemudi :

Nomor SIM / Masa Berlaku : Hubungan dengan Tertanggung :

Informasi Kejadian
Tanggal Kejadian : Lokasi Kejadian :
Mohon untuk diberikan informasi kronologis kejadian secara singkat dan jelas saat
kecelakaan terjadi :
Detail kronologis :

PT. Asuransi Umum SeaInsure

Gama Tower, Lt.15 Jl. H. R. Rasuna Said Kav.C-22, RT.2/RW.5, Karet Kuningan, Jakarta 12940
P  : 150777    E : csgi@seainsure.co.id   W : www.seainsure.co.id

PT Asuransi Umum SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
 Formulir Klaim Kendaraan Bermotor
v092022

● Beri tanda posisi kerusakan pada kendaraan

*gambar kendaraan hanya ilustrasi

Kerugian atau Kerusakan apabila melibatkan Pihak Ketiga

Nama dan alamat pihak ketiga :

Jenis Kerugian

Harta Benda Meninggal Dunia Cedera Lainnya

Rincian Kerugian :

Nama Perusahaan Asuransi Pihak Ketiga , jika ada :

Kerusakan Kendaraan Tertanggung

Nama Bengkel untuk perbaikan :

Alamat Bengkel :

Estimasi Biaya Perbaikan :

● Saya / Kami bersama ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah yang sebenarnya dan selanjutnya menyatakan bahwa
kecelakaan tersebut tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat di pihak saya / kami dan saya akan bersedia bekerjasama dalam
segala hal yang berkaitan dengan penyelesaian klaim.
● Dengan menandatangani formulir klaim ini, Saya / Kami menyetujui data pribadi dan seluruh informasi kerugian Saya / Kami digunakan
oleh PT Asuransi Umum SeaInsure, dialihkan dan diungkapkan kepada Pihak Ketiga yang terkait dengan keperluan proses
penyelesaian klaim.

……………….., ……………………….

( )

PT. Asuransi Umum SeaInsure

Gama Tower, Lt.15 Jl. H. R. Rasuna Said Kav.C-22, RT.2/RW.5, Karet Kuningan, Jakarta 12940
P  : 150777    E : csgi@seainsure.co.id   W : www.seainsure.co.id

PT Asuransi Umum SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)