SURAT PENUTUPAN ASURANSI HEAVY EQUIPMENT

Mohon dapat di asuransikan kendaraan bermotor sebagai mana berikut :

1 Nama Tertanggung :

2 Nama Perusahaan

3 No SIUP/TDP

4 Tempat, Tgl Lahir :

5 No. KTP :

6 No. Telp/ HP :

7 NPWP :

8 Pekerjaan :

9 Alamat :

Kode Pos :

10 Merk Kendaraan :

11 Tahun Pembuatan : No. Polis :

12 No. Rangka/Chasis :

13 No. Mesin :

14 Serial No :

15 Jenis Kendaraan : Sedan/mini bus/bus/Truck

16 Daya Angkut : Kg/Ton/ Orang

17 Kondisi Pertanggungan : Gabungan (All Risk ) / Kerugian Total Semata ( TLO )*)

18 Perluasan Jaminan : ( ) TJH Pihak Ke III ( ) PA Pengemudi

( ) PA Penumpang

19 Harga Pertanggungan :

20 Penggunaan Kendaraan : Pribadi/Dinas Perusahaan/Pengangkutan/Disewakan*)

21 Perlengkapan Tambahan :

Yang ikut di pertanggungkan **)

22 Jangka Waktu Pertanggungan : s/d

23 Apakah HE tersebut menjadi Jaminan untuk kredit dari suatu Bank ?
Jika demikian, sebutkan Bank mana :

Keterangan keterangan tersebut diatas di buat dengan sejujurnya dengan sesuai keadaan yang
sebenanrnya dan akan di gunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari polis di terbitkan.

Demikian Surat Permintaan Pertanggungan Kendaraan Bermotor ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Mengetahui***) Di buat di .......................Pada Tanggal ...............
Bank BRI (Persero) Tbk,
Cabang : Tertangungan

(.....................................) (...................................)