SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOBIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. KTP (NIK) :

Memberi kuasa penuh kepada:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. KTP (NIK) :

Dipergunakan untuk mengambil BPKB Motor dengan rincian sebagai berikut:

Nama Pemilik :
Merk/Type :
Jenis/Model :
Tahun Pembuatan :
Tahun Perakitan :
Isi Silinder :
Warna :
Nomor Rangka/NIK :
Nomor Mesin :
Nomor BPKB :
Warna TNKB :
Bahan Bakar :
Kode Lokasi :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 06 Oktober 2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

( ) ( )