SURAT KETERANGAN

PROSES BALIK NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemilik mobil…………. :

Nama Perusahaan :
No Npwp :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1 (satu) unit kendaraan berupa mobil dengan spesipikasi
sebagai berikut :
Nomor Polisi :
Jenis Kendaraan :
Merk/ Type :
Tahun Pembuatan :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :
Warna :

Adalah benar-benar milik ……………..

Kendaraan tersebut akan di proses balik nama (BN) ke atas nama :

Nama Perusahaan :
No Npwp :
Alamat :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemilik lama Yang membuat pernyataan