SPPKB ini mulai berlaku setelah

disetujui oleh Penanggung

SURAT PERMINTAAN PERTANGGUNGAN KENDARAAN BERMOTOR

(SPPKB)

Mohon dapat ditutup Asuransi atas Kendaraan Bermotor sebagai berikut ;

1. Nama Tertanggung : PT. BANK JATIM QQ

2. Alamat Tertanggung :
3. Merk / Type Kendaraan :
4. Tahun Pembuatan :
5. Nomor Polisi :
6. Nomor Rangka / Nomor Mesin :
7. Jenis Kendaraan : Sedan/Jeep/Bus/Station/Truck/Pick-up *) atau …………………...
8. Daya Angkut / Tempat Duduk :
9. Kondisi Pertanggungan : Jaminan A = Kerugian Total, Kerugian Sebagian & TJHK
Jaminan B = Kerugian Total dan Kerugian Sebagian
Jaminan C = Kerugian Total dan TJHK
Jaminan D = Kerugian Total
X
10. Perluasan Jaminan : x
11. Harga Pertanggungan :
a. Kendaraan Bermotor :
b. TJHK :
c. Perlengkapan Tambahan :
d. ……………………………………. :
12. Penggunaan Kendaraan :
13. Perlengkapan Tambahan
Yang dipertanggungkan**) :
14. Jangka Waktu Pertanggungan :
15. Kondisi Kendaraan :
16. Kendaraan dapat dilihat di :

Demikian Surat Permintaan Pertanggungan Kendaraan Bermotor ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di :
Tanggal :
Pemohon,

(…………………………………………….)
Nama terang

PT. ASURANSI BHAKTI BAYANGKARA

KANTOR CABANG SURABAYA
JL. ARJUNA NO. 78-B, SURABAYA
Telp : 031 – 5325813; 5325813 Fax : 031 – 5452984
Email : abbsby2020@gmail.com