IKHTISAR PERTANGGUNGAN

Polis No. : ……………………………………….. (Baru / Perpanjangan*)

1. Nama Tertanggung : [Nama Pemegang Polis, atau pihak yang diasuransikan]

2. Alamat Tertanggung : [Alamat Tempat Tinggal Pemegang Polis atau pihak yang
diasuransikan]
3. Jangka waktu Pertanggungan : mulai dari ……………………..……. s/d
…………….………………. (kedua hari tersebut pukul 12.00 tengah
hari) waktu dimana polis diterbitkan. [tanggal awal dimulainya pertanggungan
sampai dengan tanggal berakhir, biasanya 1 Tahun]
4. Obyek Pertanggungan : [Rincian Data Kendaraan yang diasuransikan, contoh :
1 unit Toyota Avanza, Warna Silver metalic, A/T]
Nomor Polisi : [contoh : B-1234-XYZ]
Merk / Tipe / Tahun Pembuatan : [contoh : 2017]
Nomor Mesin / Nomor Rangka : [yaitu Nomor mesin kendaraan anda dan
nomor Rangka Kendaraan anda]
Jumlah Tempat Duduk : [contoh : 7 Tempat duduk]
Daya Angkut : [daya angkut kendaraan anda]
Jenis Kendaraan : [contoh : Minibus]
5. Perlengkapan Tambahan : [diisikan dengan Perlengkapan tambahan diluar dari
perlengkapan standar pabrik, seperti Radio Tape Non Standar, Velg Racing, Kaca
Film, dan lainnya]
6. Penggunaan kendaraan : [Pribadi, Komersial Perusahaan atau Rental]
7. Harga Pertanggungan : [Nilai Kendaraan Bermotor yang diasuransikan, nilai
batas jaminan tuntutan pihak ke-3 yang diinginkan, serta NIlai perlengkapan
tambahan]
Kendaraan Bermotor :
TJH Terhadap Pihak Ketiga :
Perlengkapan Tambahan :
8. Kondisi Pertanggungan : [Jaminan Komprehensif atau Kehilangan Total Saja /
Comprehensive Cover / TLO]
9. Jaminan Tambahan : [isikan dibawah ini batas limit jaminan tambahan untuk
masing-masing jenis jaminan tambahan]
Kecelakaan Diri Pengemudi :
Kecelakaan Diri Penumpang :
Tanggung jawab Hukum
terhadap Penumpang :
…………………………………. : [lainnya, disebutkan jika ada]
10. Klausul dan Warranty : [Daftar Klausula syarat dan ketentuan yang melekat
dalam Polis Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia]
11. Risiko sendiri : [Besaran Nilai Resiko Sendiri atau yang menjadi beban
tertanggung saat terjadi klaim, biasanya terdiri dari Resiko Sendiri Casco, TLO,
SRCCTS, AOG dan lainnya]
12. Suku Premi : [Tarif Asuransi Kendaraan beserta dengan Tarif Suku Premi atas
jaminan tambahan lainnya]
13. Perhitungan Premi [Perincian Perhitungan Premi Polis Asuransi Kendaraan
Bermotor Indonesia berikut dengan Premi tambahan atas perluasan jaminan yang
diambil, berikut Biaya Polis dan Meterai]
– Premi Kendaraan Bermotor :
– Premi TJH terhadap Pihak Ketiga :
– Jaminan Tambahan :
 …………………………. :
…………………………. :
– Biaya polis :
– Biaya meterai : ____________________
TOTAL:

Dibuat di …………………………….……….
Pada tanggal ……………………………….

Penanggung,
*) Coret yang tidak perlu