PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KOPERASI KARYA UTAMA SEJAHTERA
DENGAN
PT. ASURANSI……………………
DAN
PT. MULTI ARTHA INSURANCE BROKERS
MENGENAI
PENUTUPAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Nomor : ……/………... /PKS/…………..…/2019

Nomor : ….../…………/………………………./2019
Nomor : ……/PKS/DIR – BROKER/X/2019

Pada hari ini Kamis, Tanggal Empat Belas, Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas
(14-08-2019), bertempat di Jakarta, yang bertandatangan di bawah ini :

1. KOPERASI KARYA UTAMA SEJAHTERA, suatu bidang usaha perkoperasian, yang didirikan
menurut hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jl. Gading Putih Raya SC 2/3
Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240 yang dalam hal ini diwakili oleh YOHANES DHIKAYANA,
dalam jabatannya selaku Ketua Koperasi, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

2. PT ASURANSI …………………………………………………………….. ,untuk selanjutnya dalam

Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

3. (NAMA PT), suatu perseroan terbatas yang didirikan secara sah berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia, yang berkedudukan di (ALAMAT), dalam hal ini diwakili oleh (NAMA)
selaku Direktur Utama, oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama (NAMA
PT), untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KETIGA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, dan PIHAK KETIGA secara bersama - sama disebut sebagai
“PARA PIHAK”. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut.

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah badan hukum berbentuk Koperasi yang bermaksud
menggalang kerjasama untuk memajukan kesejahteraan anggota pada khususnya dan
masyarakat/debitur pada umumnya melalui program pemberian fasilitas kredit.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang Asuransi Kerugian;

3. Bahwa PIHAK KETIGA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang keperantaraan
(Insurance Brokers & Consultants); yang mana dalam perjanjian ini bertindak mewakili
kepentingan PIHAK PERTAMA.
4. Bahwa dalam hubungan transaksi bisnis antara PIHAK PERTAMA dengan para nasabah atau
debiturnya, PIHAK PERTAMA berkepentingan pada kendaraan bermotor yang menjadi
obyek pembiayaan selama hutang termasuk bunga dan biaya pinjaman yang menjadi hak
PIHAK PERTAMA belum dibayar secara penuh oleh nasabahnya.

5. Bahwa guna melindungi kepentingan dan hak PIHAK PERTAMA dan atau debiturnya, PIHAK
PERTAMA mengasuransikan kendaraan bermotor yang menjadi obyek pembiayaan tersebut
kepada PIHAK KEDUA melalui PIHAK KETIGA untuk dan atas nama debiturnya.

6. Bahwa disamping untuk dan atas nama anggotanya, PIHAK PERTAMA juga
mengasuransikan kendaraan bermotor yang menjadi obyek pembiayaan tersebut untuk dan

1
 atas nama sendiri dimana pembayaran preminya menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.

Berdasarkan hal-hal yang diuraikan di atas, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
masing-masing mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama Penutupan Asuransi Kendaraan
Bermotor dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut.

PASAL 1
DEFINISI

Beberapa hal yang dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai berikut :

1. Debitur/Anggota adalah orang atau pihak yang membeli kendaraan bermotor roda dua atau
lebih atas pembiayaan PIHAK PERTAMA, dimana pembiayaan tersebut harus dibayar
kembali secara berangsur plus bunga terkait oleh nasabah (debitur) kepada PIHAK
PERTAMA.

2. Penanggung adalah PIHAK KEDUA.

3. Tertanggung adalah PIHAK PERTAMA QQ Debitur.

4. Dokumen Asuransi adalah dokumen yang dikeluarkan antara PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA di antaranya Polis Induk, Sertifikat Asuransi Kendaraan Bermotor dan
berkas-berkas lain yang berhubungan dengan adanya Perjanjian Kerjasama ini.

5. Subrogasi adalah pengalihan hak atas obyek pertanggungan yang timbul setelah
Penanggung membayar kerugian secara penuh kepada PIHAK PERTAMA akibat terjadinya
klaim asuransi.

6. Salvage adalah barang-barang sisa klaim yang masih memiliki nilai ekonomis.

PASAL 2
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA sebagai Tertanggung telah menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Penanggung.
Dalam pelaksanaan penutupan dan pengurusan klaim asuransi, PIHAK PERTAMA menunjuk
PIHAK KETIGA untuk mewakili kepentingan PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
OBYEK PERTANGGUNGAN

Adapun yang menjadi obyek pertanggungan dalam perjanjian ini adalah sebagai berikut :

1. Kendaraan bermotor roda dua dan atau lebih yang pembiayaannya melalui PIHAK
PERTAMA dalam rangka kredit kendaraan bermotor sebagaimana tersebut dalam
perjanjian antara PIHAK PERTAMA dengan anggota PIHAK PERTAMA.

2. Kendaraan baru atau bekas dengan usia tidak lebih dari 15 (limabelas) tahun dengan
kondisi Total Loss Only (TLO).

PASAL 4
JENIS PERTANGGUNGAN

Asuransi Kendaraan Bermotor sesuai dengan Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor
Indonesia dengan jenis pertanggungan sebagai berikut :

2
1. Pertanggungan kerugian total (Total Loss Only) adalah pertanggungan yang memberikan
jaminan terhadap risiko kehilangan kendaraan keseluruhan (Actual Total Loss) dan atau
kerusakan total mencapai 75% terhadap kendaraan yang dipertanggungkan yang
diakibatkan oleh risiko yang dijamin dalam Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor
Indonesia (Constructive Total Loss).

PASAL 5
HARGA PERTANGGUNGAN

1. Harga Pertanggungan REGULER untuk tahun pertama adalah sebesar harga “On The Road”
dan untuk kendaraan bekas adalah Harga Pasar yang disepakati oleh kedua belah pihak
pada saat penutupan asuransi.

2. Pada saat perpanjangan akan menggunakan metode penyusutan sebagai berikut :

a. Tahun I : 100 % dari Harga Pertanggungan

b. Tahun II : 85 % dari Harga Pertanggungan

PASAL 6
MASA BERLAKU PERTANGGUNGAN ASURANSI

Mulai berlakunya pertanggungan asuransi kendaraan bermotor adalah sejak saat diterima
kendaraan dari dealer dan atau sejak persetujuan fasilitas pembiayaan diberikan dan berakhir
pada saat pelunasan angsuran sesuai jadwal yang telah disepakati dan atau pada saat jadwal
sesuai polis berakhir.

PASAL 7
SUKU PREMI

Suku premi untuk setiap jangka waktu pertanggungan ditetapkan dalam persen (%) sesuai
tabel terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Premi
asuransi merupakan hasil perkalian antara suku premi dengan harga pertanggungan secara
prorata 6 bulan, 12 bulan, 18 bulan yang besarnya tidak bertentangan ketentuan hukum
termasuk Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 6/SEOJK.05/2017 tentang Penetapan
Tarif Premi Pada Lini Usaha Asuransi Kendaraan Bermotor berikut perubahan –
perubahannya”.

PASAL 8
PELAKSANAAN PENUTUPAN ASURANSI

1. Permintaan Penutupan Asuransi dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui PIHAK KETIGA
dengan mengirimkan Surat Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA) dan/atau deklarasi
kepada PIHAK KEDUA yang telah diisi dengan data-data pertanggungan, termasuk tetapi
tidak terbatas pada Objek Pertanggungan, Harga Pertanggungan, Tertanggung dan Periode
Pertanggungan.

2. Permintaan Penutupan Asuransi dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui PIHAK KETIGA
dengan mengirimkan SPPA dan/atau deklarasi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini
kepada PIHAK KEDUA dalam jangka waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak
penandatangan Perjanjian Pembiayaan melalui sarana telekomunikasi tercepat seperti
telepon atau facsimile atau e-mail.

3. PIHAK KEDUA akan menerbitkan Polis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak
menerima SPPA dan/atau deklarasi apabila ketentuan dan syarat (terms & conditions = t/c)
pada SPPA telah sesuai dengan Perjanjian ini, tetapi apabila tidak sesuai dengan t/c dalam

3
 Perjanjian ini maka pertanggungan akan disepakati kemudian setelah mendapat
persetujuan dari Para Pihak.

4. Bilamana PIHAK KEDUA membutuhkan data pertanggungan (underwriting), maka PIHAK

KEDUA harus menyampaikan permintaan tersebut kepada PIHAK PERTAMA melalui
PIHAK KETIGA secara tertulis. Dalam permintaan tersebut PIHAK KEDUA harus
memberikan data-data yang diperlukan serta PIHAK KEDUA dapat memberikan
pertanggungan sementara (holding cover) sampai data-data dimaksud diperoleh atau
PIHAK KEDUA akan memutuskan akseptasi setelah semua data diterima dari PIHAK
PERTAMA.

5. PIHAK KEDUA berhak untuk setiap saat melakukan survei atas objek pertanggungan dan
PIHAK PERTAMA wajib membantu terlaksananya survei tersebut.

6. Pada setiap Polis akan dicantumkan nama Tertanggung “Koperasi Karya Utama Sentosa
QQ Debitur”.

PASAL 9
PEMBAYARAN PREMI

1. Berdasarkan sertifikat asuransi kendaraan bermotor yang telah diterbitkan, PIHAK KEDUA
akan menerbitkan Nota Premi setiap bulan. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran
kepada PIHAK KEDUA melalui PIHAK KETIGA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak Nota Premi diterima oleh PIHAK KEDUA.

2. Jika terjadi keterlambatan pembayaran premi atau melebihi 30 hari, sebagaimana

disebutkan pada Pasal 9 ayat 1 diatas maka berlaku ketentuan sebagai berikut :

a. Jika alasan keterlambatan karena hal teknis seperti administrasi, penerbitan nota premi,
rekonsiliasi dan sebagainya, apabila terjadi klaim pada kurun waktu tersebut, diberikan
toleransi selama 30 hari kalender, dan klaim akan diproses setelah total premi
tertunggak dibayar lunas.

b. Jika toleransi waktu yang diberikan pada butir 2. a diatas tidak dipenuhi oleh PIHAK
PERTAMA, maka klaim yang terjadi dalam kurun waktu tersebut tidak dapat diproses
lebih lanjut atau ditolak.

c. Untuk tertanggung selain yang disebutkan dalam butir 2.b diatas, pertanggungan akan
berlaku kembali sesaat setelah total premi tertunggak dibayar lunas.

PASAL 10
PELUNASAN KREDIT

1. Bila terjadi pelunasan pembiayaan oleh debitur kepada PIHAK PERTAMA sebelum masa
pembiayaan berakhir dan meminta pembatalan polis untuk masa pertanggungan yang
belum terpakai, maka PIHAK KEDUA akan membatalkan polis yang bersangkutan dan
mengembalikan sisa premi untuk tahun yang sedang berjalan secara prorata sesuai
ketentuan yang ditetapkan pada Pasal 7.

2. Untuk kendaraan yang pernah mengalami klaim dimana jumlah klaim tersebut melebihi
dari jumlah sisa premi yang akan dikembalikan apabila terjadi pembatalan pertanggungan
untuk tahun yang sedang berjalan akibat pelunasan pembiayaan, tidak diberikan
pengembalian sisa premi.

3. Bila ada pelunasan pembiayaan oleh debitur sebelum habis periode penutupan dan debitur
tidak menghendaki pembatalan polis, maka polis tetap berjalan seperti semula dan PlIHAK
4
 PERTAMA wajib segera memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk
dibuatkan endorsement / perubahan nama Tertanggung.

PASAL 11
PROSEDUR KLAIM

1. Nasabah PIHAK PERTAMA dapat menghubungi PIHAK KEDUA melalui PIHAK

KETIGA (dengan meninggalkan alamat dan nomor telepon sehingga dapat dihubungi
segera).

2. Menyimpang dari Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia, mengenai

”Kewajiban Tertanggung Dalam Hal Terjadi Kerugian Dan Atau Kerusakan”, Laporan
kerugian dilakukan paling lambat 30 hari kalender sejak tanggal terjadinya kerugian

3. PIHAK PERTAMA atau nasabah PIHAK PERTAMA diwajibkan untuk mengisi secara benar
dan lengkap serta menandatangani formulir klaim kendaraan bermotor dengan
melampirkan dokumen pendukung klaim sebagai berikut :

a. Kerugian sebagian akibat kecelakaan:

1) Foto copy SIM yang sah;
2) Foto copy STNK;
3) Foto copy Polis;
4) Laporan dari Kepolisian setempat untuk klaim yang mangakibatkan tuntutan pihak
ketiga.
5) Form pengajuan klaim;

b. Kerugian sebagai akibat pencurian dan pengrusakan:

Dokumen ditambah dengan laporan dari Kepolisian setempat. Apabila kejadian pencurian
dan pengrusakan tersebut terjadi pada saat kendaraan tidak sedang dikemudikan maka
tidak diharuskan melengkapi fotocopy SIM yang sah.

c. Kerugian Constructive Total Loss:

Dokumen ditambah dengan:
1) STNK asli;
2) BPKB asli;
3) Polis dan atau sertifikat asli;
4) Faktur Pembelian Kendaraan Asli atau fotocopy yang dilegalisir;
5) 3 (tiga) lembar kwitansi blanko yang ditandatangani;
6) Kunci kontak kendaraan asli dan/atau duplikat;
7) Surat Kuasa penyerahan hak milik kendaraan;
8) Fotocopy KTP nasabah.
9) Form pengajuan klaim.

d. Kerugian total atau hilang akibat pencurian:

Dokumen ditambah dengan:
1) Surat Tanda Penerimaan Laporan (STPL) dan atau Surat Keterangan sejenis dari pihak
Kepolisian setempat.
2) Surat pemblokiran kendaraan (STNK atau BPKB) dari SAMSAT, namun Surat
Keterangan Kehilangan dari Polda setempat tidak diperlukan.

4. Pada saat pengajuan klaim persyaratan yang diwajibkan:

a. Premi sudah lunas/dibayarkan dari nasabah PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
kecuali klaim terjadi pada tenggang waktu seperti diatur dalam Pasal 9.
b. Periode polis pertanggungan masih berlaku.
c. Jenis kerugian yang diklaim harus sesuai dengan kondisi polis.
5
5. PIHAK KEDUA sebagai Penanggung dalam menentukan kerugian harus sesuai dengan Harga
Pertanggungan (TSI) atau diganti dengan barang yang sama sesuai dengan persetujuan
PIHAK PERTAMA.

6. Apabila klaim terjadi maka untuk pengurusan klaim tersebut dapat dilaporkan ke kantor
cabang PIHAK KEDUA yang terdekat dengan kota dimana klaim itu terjadi.

7. Apabila terjadi klaim, PIHAK KEDUA setelah menerima laporan kejadian tertulis seperti
tersebut pada Ayat 5 Pasal ini, maka dalam waktu 14 ( empat belas ) hari kalender, PIHAK
KEDUA harus memberikan konfirmasi tertulis mengenai diterima atau ditolaknya klaim
yang diajukan / dilaporkan, apabila dalam jangka waktu tersebut PIHAK KEDUA tidak
memberikan konfirmasi tertulis, maka klaim tersebut dianggap disetujui.

8. Apabila ada perbedaan nomor chasis/nomor mesin antara polis dengan STNK atau BPKB,
maka untuk kebenarannya akan dicocokkan dengan kendaraan yang diasuransikan, berikut
dokumen pendukung lainnya.

PASAL 12
BESAR PEMBAYARAN KLAIM

Dalam hal terjadi kerugian yang dijamin oleh perjanjian penutupan asuransi ini, maka PIHAK
KEDUA akan membayarkan ganti rugi sebagai berikut.

Apabila kecelakaan/kerugian yang terjadi mengakibatkan kerusakan seluruhnya atau minimal

mencapai 75% dari Harga Pertanggungan On The Road, maka PIHAK KEDUA akan membayar
kerugian tersebut sebesar Harga Pertanggungan (Agreed Value) yang tercantum didalam polis /
sertifikat sebagaimana yang tercantum dalam Pasal 5.D

PASAL 13
PEMBAYARAN KLAIM

1. Klaim diproses segera setelah prosedur klaim dan dinyatakan klaim disetujui atau
menunjuk Pasal 11 oleh PIHAK KEDUA, maka klaim dibayar paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sejak kelengkapan dokumen diterima oleh PIHAK KEDUA.

2. Pembayaran klaim sebagaimana dimaksud Ayat 1 Pasal ini dilakukan secara langsung oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA tanpa melalui PIHAK KETIGA, namun PIHAK
KEDUA wajib memberikan data pembayaran klaim kepada PIHAK KETIGA untuk
kepentingan tertib administrasi.

3. Dalam hal pembayaran klaim sudah jatuh tempo sesuai dengan ketentuan yang diatur pada
pasal 13 Ayat (1), akan tetapi PIHAK KEDUA belum menyelesaikan pembayarannya, maka
PIHAK PERTAMA dapat melakukan kompensasi pemotongan / offset dengan tagihan premi
yang jatuh tempo yang akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA.

4. Apabila klaim yang terjadi berada di daerah di mana tidak terdapat kantor cabang PIHAK
KEDUA juga tidak terdapat bengkel rekanan PIHAK KEDUA, maka estimasi biaya perbaikan
harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari PIHAK KEDUA. Apabila terdapat
perbedaan mengenai estimasi biaya perbaikan yang lebih tinggi dari harga standar bengkel
rekanan PIHAK KEDUA dan nasabah PIHAK PERTAMA bersedia melakukan pembayaran
terlebih dahulu, maka maksimal selisih atas biaya perbaikan yang diperkenankan, maksimal
sebesar 20% (dua puluh persen).

PASAL 14
MASA BERLAKU
6
1. Perjanjian ini mulai berlaku tanggal ………………………… dan seterusnya sampai dibatalkan,
baik oleh PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA, dengan tidak membatalkan polis yang
sedang berjalan.

2. Para pihak berhak membatalkan atau merubah isi Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan,
pihak yang dimaksud berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
tentang maksud tersebut dalam tenggang waktu sekurang – kurangnya 30 hari kalender
sebelumnya.

3. Pembatalan Perjanjian Kerjasama penutupan asuransi kendaraan, dengan ini baik

Penanggung (PIHAK KEDUA) maupun Tertanggung (PIHAK PERTAMA) akan menyelesaikan
kewajiban-kewajiban mengenai pembayaran dan hal-hal lain, selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari sejak tanggal kesepakatan pembatalan.

PASAL 15
PERSELISIHAN

Bilamana terjadi atau timbul suatu perselisihan sebagai akibat pelaksanaan perjanjian ini, maka
terlebih dahulu akan diselesaikan secara musyawarah antara para pihak.

Jika perselisihan tersebut ternyata tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka akan
diselesaikan melalui ARBITRASE, baik melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia ( BANI ),
Badan Arbitrase Ad Hoc dan atau badan / Lembaga lain yang sejenis yang putusannya bersifat
mengikat dan segera dilaksanakan, tanpa menghilangkan hak masing – masing pihak untuk
menggunakan penyelesaian hukum lain.

Apabila cara kedua pun tidak berhasil, maka masing-masing pihak setuju untuk mengajukan ke
Pengadilan Negeri setempat.

PASAL 16
LAIN-LAIN

1. Kondisi-kondisi lainnya :
a. Pre-Cover Extension Clause : Jaminan yang diberikan secara otomatis untuk
tertanggung 7 (tujuh) hari kerja sebelum tanggal pencairan dan pembiayaan dari
Pihak Pertama.

b. Errors and Ommission Clause : Apabila terjadi kesalahan dalam catatan nama
Tertanggung, nomor mesin, nomor rangka dan lain-lain, maka PIHAK PERTAMA akan
memberitahukan dalam bentuk tertulis kepada PIHAK KEDUA.

2. Tarif, jenis kendaraan, kelas kategori, wilayah serta syarat dan kondisi pertanggungan
dan lain sebagainya mengacu pada ketentuan yang tercantum pada Surat Edaran Otoritas
Jasa Keuangan Nomor 6/SEOJK.05/2017 tentang Penetapan Tarif Premi Pada Lini Usaha
Asuransi Kendaraan Bermotor berikut perubahan – perubahannya.

3. Perjanjian kerjasama penutupan asuransi kendaraan bermotor ini dapat

dirubah/ditambah berdasarkan persetujuan kedua belah pihak untuk kemudian diatur
dalam Surat Perjanjian Khusus Tambahan atau Addendum yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 3 (Tiga) asli, yang masing-
masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

7
 Jakarta, …………………..

PIHAK PERTAMA
KOPERASI KARYA UTAMA SEJAHTERA

YOHANES DHIKAYANA
Ketua Koperasi

PIHAK KEDUA
PT. ASURANSI ……………………………………….

…………………………………………..
Direktur Utama

PIHAK KETIGA
PT. ……………. INSURANCE BROKERS

……………………………………..
Direktur Utama