PERJANJIAN KERJASAMA PIALANG ASURANSI

ANTARA
PT ASURANSI SIMAS JIWA
DENGAN
PT <<<<<ABCD>>>>>

No. PIHAK PERTAMA :

No. PIHAK KEDUA :

Pada hari ________, tanggal __________bulan _________ tahun ______________ (DD-MM-

YY) di Jakarta, telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerja Sama oleh dan antara :

I. PT ASURANSI SIMAS JIWA, berkedudukan di Jakarta Pusat, beralamat di Gedung Simas

Jiwa, Jl. Lombok No.73, Jakarta Pusat, 10350, suatu perseroan terbatas yang didirikan
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh I.J. Soegeng
Wibowo dan Dewi Listyaningtyas, masing-masing bertindak dalam jabatannya sebagai
Direktur Utama dan Direktur, berdasarkan Akta No. 11 tertanggal 02 Maret 2020 yang
dibuat di hadapan Wiwik Condro, S.H. Notaris di Jakarta, Akta mana telah mendapatkan
Persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-
AH.01.03-0128219 tanggal 06 Maret 2020 oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas
nama PT ASURANSI SIMAS JIWA (selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”);

II. PT <<<<<ABCD>>>>>, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum negara
Indonesia, berkedudukan dan berkantor pusat di __________________,
Jl.________________________________________, dalam hal ini diwakili oleh
_________________ dan _____________________ dalam jabatannya selaku
______________________ dan _____________, berdasarkan Akta No. __ tertanggal
____________ yang dibuat di hadapan ______________ Notaris di ____________, Akta
mana telah mendapatkan Persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor _________________ tanggal _______________ oleh karena itu sah
bertindak mewakili PT <<<<<ABCD>>>>> (selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”).

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai “Para
Pihak” dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Perseroan Terbatas yang tunduk pada hukum
negara Indonesia, yang usahanya bergerak dalam bidang asuransi jiwa, asuransi kesehatan,
asuransi kecelakaan diri dan usaha anuitas termasuk usaha perasuransian dengan prinsip
syariah serta menjadi pendiri dana pensiun;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 1
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Perseroan Terbatas yang tunduk pada hukum negara
Indonesia, yang usahanya bergerak dalam bidang jasa Pialang Asuransi;
c. Bahwa PIHAK PERTAMA memiliki produk-produk asuransi jiwa untuk dipasarkan dan PI-
HAK KEDUA ingin merekomendasikan dan/atau mereferensikan produk asuransi PIHAK
PERTAMA kepada calon Nasabah melalui sistem penjualan online/offline.

Selanjutnya Para Pihak telah sepakat dan setuju satu sama lain untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian Kerja Sama Pialang Asuransi (“Perjanjian”) ini dengan ketentuan
dan syarat sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI/ISTILAH UMUM

1. Calon Nasabah atau Calon Tertanggung adalah Pihak yang menjadi prospek yang akan
menutup asuransinya pada PIHAK PERTAMA melalui PIHAK KEDUA.
2. Nasabah atau Tertanggung adalah pihak yang telah membeli Produk Asuransi milik PIHAK
PERTAMA melalui PIHAK KEDUA.
3. Kompensasi adalah besaran tertentu yang menjadi hak PIHAK KEDUA sebagai jasa
perantara dalam penutupan Produk Asuransi dengan ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini.
4. Penanggung adalah PT Asuransi Simas Jiwa.
5. Polis Asuransi berarti kontrak tertulis antara PIHAK PERTAMA (Penanggung) dan
Pemegang Polis yang berisi pengalihan risiko dan syarat-syarat yang berlaku, diantaranya
jumlah uang pertanggungan, jenis risiko yang ditanggung, jangka waktu dan lain sebagainya.
6. Premi adalah sejumlah dana yang dibebankan kepada calon Pemegang Polis atas
pembelian Produk Asuransi melalui PIHAK KEDUA.
7. Produk Asuransi adalah produk asuransi berikut segala pembaruan atau peningkatan
(dengan fitur, manfaat, tambahan atau sebaliknya), perubahan atau variasinya dan berbagai
macam pelayanannya, yang mana dapat diubah dari waktu ke waktu dengan kesepakatan
tertulis oleh dan antara Para Pihak dan untuk setiap produk asuransi akan dituangkan dalam
suatu lampiran tersendiri yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian.
8. Hari Kerja berarti hari Senin sampai dengan Jumat, kecuali ditetapkan Pemerintah Negara
Republik Indonesia sebagai hari libur resmi nasional.
9. Hari Kalender adalah tiap-tiap hari dalam kalender termasuk hari libur nasional yang ditetap-
kan oleh Pemerintah Negara Republik Indonesia.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. PIHAK KEDUA mewakili Pemegang Polis dalam melakukan penutupan pertanggungan pada
PIHAK PERTAMA dan membantu pengurusan klaim kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 2
2. Dalam pelaksanaan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA berhak menerima Kompensasi Pialang atas kegiatan sebagaimana yang
dimaksud pada Ayat (1) di atas.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA adalah :

a. Memperoleh Data Nasabah yang akan menjadi Tertanggung pada PIHAK PERTAMA;
b. Berwenang memutuskan untuk menerima/menolak penutupan asuransi dari PIHAK
KEDUA berdasarkan ketentuan underwriting yang berlaku;
c. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan atas data
Tertanggung;
d. Menerima pembayaran Premi dari PIHAK KEDUA dan/atau Tertanggung melalui sistem
pembayaran yang telah disepakati oleh Para Pihak;
e. Berhak melakukan investigasi terhadap lampiran yang diajukan Tertanggung baik yang
diajukan secara langsung atau melalui PIHAK KEDUA;
f. Berhak untuk menyampaikan informasi mengenai indikasi pelanggaran ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dan/atau afiliasinya
kepada pihak yang berwenang termasuk namun tidak terbatas pada Asosiasi dan/atau
Otoritas Jasa Keuangan;
g. Berhak untuk mengubah Premi dan/atau syarat dan ketentuan setiap kondisi yang
berlaku atas produk Asuransi, termasuk namun tidak terbatas pada perubahan atas
media pemasaran (marketing kit) dengan memberitahukan sebelumnya kepada PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum perubahan tersebut
diberlakukan.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :

a. Memberikan penjelasan tentang syarat dan ketentuan Produk Asuransi, risiko, biaya, dan
manfaat asuransi dengan benar kepada PIHAK KEDUA;
b. Melakukan perhitungan dan pembayaran klaim kepada PIHAK KEDUA dalam hal klaim
disetujui oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana telah diatur dalam Perjanjian ini;
c. Menerbitkan dan menyerahkan Polis atas nama Tertanggung kepada PIHAK KEDUA
sesuai jangka waktu yang disepakati;
d. Menyatakan bahwa setiap persetujuan dan otorisasi yang terkait dari pejabat yang
berwenang telah diperoleh, berkaitan dengan setiap produk Asuransi yang ditawarkan
kepada Nasabah berdasarkan Perjanjian ini;
e. Memenuhi permintaan dan pertanyaan dari Tertanggung dan memproses seluruh klaim
produk Asuransi dengan cepat, efisien dan dengan hati-hati sesuai dengan kesepakatan
yang telah disetujui oleh semua pihak;
f. Menyelesaikan masalah dengan Tertanggung bila terjadi perselisihan antara Tertanggung
dengan PIHAK PERTAMA berkenaan dengan produk Asuransi;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 3
 g. Wajib melakukan Customer Due Dilligence (CDD) pada saat proses penerimaan sebagai
Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung termasuk namun tidak terbatas
dengan tujuan untuk memastikan kesesuaian Produk Asuransi dengan kebutuhan
Pemegang Polis atau Tertanggung;
h. Wajib menjaga kerahasiaan data Pemegang Polis, Tertanggung, peserta dan/atau
penerima manfaat.

3. Hak PIHAK KEDUA adalah :

a. Menerima Polis dari PIHAK PERTAMA atas nama Tertanggung;
b. Menerima kompensasi/imbalan jasa atas penutupan asuransi yang dilakukan.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

a. Hanya melakukan referensi Produk Asuransi terbatas pada Produk Asuransi yang
tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan data Nasabah yang akan menjadi
Tertanggung dengan sebenar-benarnya kepada PIHAK PERTAMA;
c. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap terjadi perubahan atas
data masing-masing Nasabah yang menjadi Tertanggung;
d. Melakukan pembayaran Premi dan/atau meneruskan pembayaran Premi dari Nasabah
kepada PIHAK PERTAMA melalui sistem pembayaran yang telah disepakati oleh Para
Pihak;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk hanya menggunakan media pemasaran (marketing
kit) dan ringkasan informasi Produk Asuransi yang telah ditetapkan atau disetujui oleh
PIHAK PERTAMA;
f. Mengarahkan dan mereferensikan kepada PIHAK PERTAMA atas setiap pertanyaan
yang berkaitan dengan produk Asuransi yang diatur dalam lampiran Perjanjian ini;
g. Wajib melakukan Customer Due Dilligence (CDD) pada Calon Pemegang Polis dan/atau
Calon Tertanggung termasuk namun tidak terbatas dengan tujuan untuk memastikan
kesesuaian Produk Asuransi dengan kebutuhan Pemegang Polis atau Tertanggung.

PASAL 4
PROSEDUR PENUTUPAN ASURANSI DAN KETENTUAN UNDERWRITING

1. Prosedur penutupan asuransi dan ketentuan pengambilan keputusan underwriting

sepenuhnya menjadi wewenang PIHAK PERTAMA dan tunduk pada ketentuan yang berlaku
di PIHAK PERTAMA sebagaimana dijelaskan lebih lanjut dalam Lampiran Perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA wajib mengirimkan Daftar Peserta Asuransi, Informasi Tambahan dan Doku-
men Pendukung kepada PIHAK PERTAMA sebagai dasar penerbitan Polis Asuransi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 4
 PASAL 5
PROSEDUR PEMBAYARAN PREMI

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA telah menyetujui penutupan asuransi tersebut, PIHAK PER-
TAMA akan mengirimkan Polis Asuransi beserta dengan Slip Tagihan Premi kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan pembayaran premi kepada PIHAK PERTAMA selam-
bat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak Slip Tagihan Premi telah dikirimkan oleh
PIHAK PERTAMA disertai dengan rincian pembayaran sesuai dengan ketentuan pada Lam-
piran Perjanjian ini.
3. Pembayaran Premi dari PIHAK KEDUA akan dilakukan dengan cara transfer rekening antar
bank pembayaran melalui transfer bank ditujukan ke:

Bank :
No. Rekening :
Atas Nama :

4. Apabila setelah jangka waktu yang disebutkan dalam ayat 2 Pasal ini terdapat Premi yang
tidak/belum dilunasi oleh PIHAK KEDUA, maka pertanggungan tersebut akan batal dengan
sendirinya dan klaim yang terjadi melewati batas waktu masa pembayaran tersebut tidak
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA dapat mengirimkan dokumen penagihan premi kepada PIHAK KEDUA
yang akan ditujukan kepada:

Nama Perusahaan :
Alamat :
Telp. :
E-mail :
PIC :
No. Handphone :

PASAL 6
PROSEDUR PEMBAYARAN KOMPENSASI

1. Para Pihak dengan ini sepakat bahwa pembayaran Kompensasi akan dilakukan dengan cara
pemotongan langsung dari PIHAK KEDUA terhadap premi yang akan dibayarkan kepada
PIHAK PERTAMA.
2. Pembebanan pajak terhadap kompensasi wajib disesuaikan dengan ketentuan perpajakan
yang berlaku.
3. Para Pihak sepakat untuk pajak yang timbul akibat Perjanjian ini menjadi tanggung jawab
masing-masing Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 5
 PASAL 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu <<YY>> (<<<>>>) tahun sejak ditandatangani dan
diperpanjang otomatis dengan jangka waktu yang sama, kecuali diakhiri oleh salah satu
Pihak dengan pemberitahuan secara tertulis.
2. Tanpa mengesampingkan upaya hukum lainnya, salah satu Pihak berhak untuk mengakhiri
Perjanjian dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai pengakhiran, paling
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelumnya kepada Pihak lainnya. Namun Perjanjian be-
rakhir dengan segera dan secara otomatis apabila:
a. Salah satu Pihak dipailitkan sehingga mewajibkan pejabat pengadilan maupun otoritas
pemerintah yang ditunjuk untuk mengambil alih seluruh aset atau properti atau mengam-
bil kendali atas urusan dan kewajibannya;
b. Melakukan pelanggaran dari salah satu syarat dan ketentuan Perjanjian dan gagal untuk
memperbaikinya dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah menerima
pemberitahuan tertulis dari pihak yang tidak lalai untuk memperbaiki;
c. Melakukan pelanggaran terhadap hukum yang berlaku, peraturan perundang-undangan,
kode etik, pernyataan maupun praktek, petunjuk atau pedoman yang dikeluarkan oleh
OJK atau disetujui oleh lembaga asosiasi perasuransian di wilayah hukum negara Re-
publik Indonesia; atau
d. Melakukan tindakan yang tidak jujur atau kecurangan yang mengakibatkan hal tersebut
dikenakan sebagai suatu tindakan pelanggaran;
e. Atas Perintah Otoritas Jasa Keuangan sesuai ketentuan perundangan yang berlaku
yang secara efektif menyebabkan Perjanjian ini tidak dapat dilanjutkan.
3. Para Pihak akan melakukan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian, yang waktunya akan dis-
epakati lebih lanjut oleh Para Pihak dan hasil evaluasi tersebut dapat menentukan kelanjutan
kerja sama antara Para Pihak. Apabila atas hasil evaluasi Para Pihak menetapkan bahwa
Perjanjian tidak dapat dilanjutkan, maka akan diadakan pengakhiran Perjanjian.
4. Segala kewajiban Para Pihak yang timbul sebelum adanya pengakhiran Perjanjian tetap
menjadi tanggung jawab Para Pihak sampai diselesaikan menurut ketentuan yang berlaku
dan wajib diselesaikan dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak
Perjanjian berakhir dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati.
5. Pengakhiran Perjanjian mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata sehingga tidak memerlukan keputusan Hakim untuk pengakhiran
Perjanjian sebelum jangka waktunya berakhir.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 6
 PASAL 8
KERAHASIAAN

1. Para Pihak diwajibkan menjaga dan melindungi kerahasiaan informasi yang diperoleh dari
Pihak lainnya sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini. Informasi dimaksud termasuk,
namun tidak terbatas pada:
a. Hal-hal tentang kepemilikan dan kerahasiaan, informasi keuangan, data teknis, gambar,
logo dan informasi apapun terkait dengan harga, metode, proses, daftar, riset
pengembangan atau informasi yang terkait dimana Para Pihak telah mendapatkan akses
sehubungan dengan Perjanjian;
b. Segala bentuk komunikasi antara Para Pihak, baik secara lisan, tertulis, maupun elektronik;
c. Segala bentuk keterangan yang bersifat atau yang dapat digolongkan sebagai bentuk
kerahasiaan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Rahasia yang berkenaan dengan lingkup operasional, non operasional dan bisnis dalam arti
yang seluas-luasnya dari Para Pihak;
e. Keterangan yang tidak lazim diketahui publik yang apabila digunakan oleh pihak lain atau
pihak pesaing dapat mengakibatkan kerugian immaterial atau material bagi salah satu
Pihak;
f. Segala pengetahuan dan/atau keterangan tentang bisnis dan/atau keuangan dari salah
satu Pihak yang dapat dipakai sebagai peluang oleh siapapun di luar Para Pihak.
2. Para Pihak setuju untuk tidak diperkenankan mengungkap informasi apapun, tanpa persetujuan
tertulis dari salah satu Pihak, baik secara lisan maupun tertulis, kecuali pengungkapan tersebut
diwajibkan oleh hukum dan perundang-undangan.
3. Informasi yang tidak termasuk sebagai informasi rahasia, yaitu informasi yang:
a. Telah dikuasai oleh salah satu Pihak tanpa adanya kewajiban untuk merahasiakan;
b. Telah dikembangkan sendiri oleh salah satu Pihak;
c. Diterima oleh salah satu Pihak dari pihak ketiga tanpa adanya kewajiban untuk
merahasiakan; atau
d. Menjadi tersedia bagi masyarakat umum tanpa adanya pelanggaran terhadap Perjanjian ini.
4. Apabila salah satu Pihak diperintahkan oleh pengadilan/arbitrase, harus diberikan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, mendapat panggilan atau permintaan untuk
mengungkapkan setiap informasi tersebut, maka Pihak tersebut akan memberitahukan kepada
pihak lainnya secara tertulis mengenai pengungkapan Informasi tersebut, dengan dilampiri
salinan dokumen, segera setelah diterimanya perintah untuk pengungkapan.
5. Para Pihak wajib memastikan bahwa karyawan atau wakil-wakilnya yang menangani informasi
rahasia diberi pelatihan untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut.
6. Para Pihak akan segera saling menginfokan untuk setiap kehilangan atau pengungkapan atau
penggunaan Informasi yang tidak sah yang ditemukan.
7. Ketentuan Pasal ini tetap berlaku dan mengikat Para Pihak dan/atau karyawannya walaupun
Perjanjian telah berakhir.
8. Terhadap setiap pelanggaran oleh salah satu Pihak dan/atau karyawannya atas ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian, Pihak tersebut dan/atau karyawannya dapat dituntut sesuai
hukum yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 7
 PASAL 9
DAMPAK PENGAKHIRAN

1. Apabila Perjanjian ini berakhir, Para Pihak setuju untuk mengembalikan Informasi Rahasia
milik Pihak lainnya. Para Pihak selanjutnya setuju untuk tidak menggunakan bahan
pemasaran, dokumen, surat, yang menunjukkan hubungan usaha dalam Perjanjian ini, atau
yang menggunakan merk, logo atau hak intelektual salah satu Pihak.
2. Berakhirnya Perjanjian ini tidak akan menghapuskan kewajiban-kewajiban Para Pihak yang
telah timbul berdasarkan Perjanjian ini, sehingga semua syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai dengan telah terselesaikannya semua kewajiban-
kewajiban tersebut oleh PIHAK yang berkewajiban untuk melaksanakannya.

PASAL 10
PERNYATAAN DAN JAMINAN

Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa:

a. Para Pihak memiliki kewenangan penuh untuk mengadakan Perjanjian dan untuk melak-
sanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian;
b. Masing-masing PIHAK akan menjaga reputasi PIHAK lainnya dan akan melaksanakan kerja
sama sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan profe-
sionalisme;
c. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa PIHAK yang menandatangani Perjanjian ini
berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-masing PIHAK sesuai dengan
ketentuan anggaran dasar masing-masing PIHAK;
d. Masing-masing PIHAK dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa pelaksanaan keten-
tuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dilaksanakan secara profesional dengan penuh tanggung
jawab dan atas dasar hubungan yang saling menguntungkan;
e. Masing-masing PIHAK dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa penandatanganan dan
pelaksanaan Perjanjian ini tidak bertentangan atau melanggar atau berbenturan dengan
kaidah-kaidah hukum dan peraturan perundang-undangan serta kebijakan-kebijakan pemer-
intah Indonesia atau pihak yang berwenang lainnya;
f. PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin dan membebaskan PIHAK KEDUA dari segala
macam biaya, tuntutan, klaim yang dialami oleh PIHAK KEDUA dari pihak ketiga manapun
sebagai akibat kesalahan berat ataupun kelalaian, baik yang disengaja maupun yang tidak
disengaja yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan/atau kuasanya dan/atau rekanannya
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini;
g. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala
macam biaya, tuntutan, klaim yang dialami oleh PIHAK PERTAMA dari pihak ketiga mana-
pun sebagai akibat kesalahan berat ataupun kelalaian, baik yang disengaja maupun yang
tidak disengaja yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dan/atau kuasanya dan/atau rekanannya
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini;
h. PIHAK PERTAMA memberikan informasi yang benar, tidak palsu dan tidak menyesatkan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 8
 atas produk asuransi yang dipasarkan melalui PIHAK KEDUA untuk disampaikan kepada pe-
megang polis, tertanggung atau peserta;
i. Para Pihak dilarang memberikan janji dan/atau informasi yang bertentangan dengan spesi-
fikasi produk asuransi yang dipasarkan dalam kerja sama ini.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini tunduk dan berlaku berdasarkan hukum negara Republik Indonesia.
2. Setiap perselisihan yang timbul antara Para Pihak sehubungan dengan pelaksanakan dan/
atau penafsiran Perjanjian akan diselesaikan dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
secara musyawarah untuk mufakat.
3. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan sesuai yang disebutkan pada ayat 1
Pasal ini maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan
Negeri Jakarta Pusat.
4. Penyelesaian perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tidak boleh
merugikan Tertanggung.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

1. Salah satu Pihak tidak dianggap lalai dalam melaksanakan kewajibannya sejauh hal itu
dapat dibuktikan dengan adanya force majeure. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa
(force majeure) adalah kejadian-kejadian antara lain yang termasuk namun tidak terbatas
oleh bencana alam yang dinyatakan oleh Pemerintah sebagai bencana nasional seperti
gempa bumi, tsunami, angin topan, badai, banjir, tanah longsor, sambaran petir, letusan
gunung berapi dan bencana alam lainnya, kebakaran, huru-hara, terorisme, sabotase,
embargo dan mogok masal, perang baik yang dinyatakan atau tidak, ketentuan atau
kebijaksanaan negara yang wajib ditaati, wabah penyakit, serta kejadian-kejadian lain yang
berada di luar kekuasaan manusia, penarikan dana besar-besaran yang secara langsung
mengakibatkan terjadinya keterlambatan dan/atau tidak dapat dilaksanakannya kewajiban
dalam Perjanjian, dan Pihak yang bersangkutan telah berusaha dengan semaksimal
mungkin untuk mengatasi keadaan memaksa (force majeure) tersebut.
2. Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) yang mengakibatkan terjadinya
keterlambatan dan/atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam
Perjanjian, maka Pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan secara tertulis adanya
keadaan memaksa (force majeure) tersebut kepada Pihak lainnya disertai alasan dan bukti
dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak selesai terjadinya keadaan memaksa tersebut.
Segera setelah diterimanya pemberitahuan secara tertulis mengenai adanya keadaan
memaksa (force majeure) tersebut, Para Pihak akan mengadakan musyawarah untuk
menentukan akibat keadaan memaksa (force majeure) serta cara penyelesaiannya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 9
3. Apabila pemberitahuan adanya keadaan memaksa (force majeure) tidak disertai dengan
alasan atau tidak dapat dibuktikan maka Pihak lainnya berhak menolak adanya keadaan
memaksa (force majeure).
4. Apabila keadaan memaksa (force majeure) berlangsung secara terus menerus melebihi 60
(enam puluh) hari kalender dan hal tersebut mengakibatkan Pihak yang bersangkutan tidak
dapat melaksanakan sebagian atau seluruh kewajibannya maka Pihak lainnya dapat secara
sepihak mengakhiri Perjanjian dengan memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 3
(tiga) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh Pihak yang
memutuskan Perjanjian.
5. Apabila Pihak yang mengalami keadaan force majeure tersebut lalai untuk memberitahukan
kepada Pihak lainnya dalam kurun waktu sebagaimana ditentukan pada ayat 2 Pasal ini,
maka seluruh kerugian, risiko dan konsekuensi yang mungkin timbul menjadi beban dan
tanggung jawab Pihak yang mengalami force majeure tersebut.

PASAL 13
PEMISAHAN

Jika salah satu ataupun lebih dari ketentuan dalam Perjanjian, sebagian atau bagiannya,
diharuskan untuk alasan apapun, dianggap illegal, tidak dapat diterapkan atau tidak dapat
diberlakukan dalam hal apapun maka harus dipisahkan dari Perjanjian dan ketentuan lainnya
yang sah dan mengikat tetap berlaku dan tidak akan terpengaruh ataupun terganggu karena
pemisahan ketentuan tersebut.

PASAL 14
LARANGAN

PIHAK KEDUA dilarang untuk melakukan hal-hal di bawah ini:

a. Memberikan penjelasan, syarat-syarat Polis, premi dan penyelesaian klaim serta ketentuan-
ketentuan lain yang menyimpang atau bertentangan dengan ketentuan yang berlaku;
b. Menerbitkan dan membatalkan Polis atau mengubah surat – surat yang berhubungan
dengan perjanjian Asuransi;
c. Membebankan premi tambahan atau memberikan potongan – potongan premi dalam bentuk
apapun selain dokumen sah yang diterbitkan PIHAK PERTAMA sebagai tanda terima
pembayaran premi dari Tertanggung;
d. Mengadakan perjanjian dan/atau memberikan janji – janji kepada pihak ketiga atas nama
PIHAK KEDUA yang mengikatkan tanpa mendapat persetujuan lebih dahulu dari PIHAK
PERTAMA.
e. Membuat, menandatangani, mengeluarkan kuitansi atau alat tagih dalam bentuk apapun
juga selain kuitansi sah yang diterbitkan sebagai tanda terima pembayaran premi dari
Tertanggung;
f. Menahan uang premi lebih dari batas waktu yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
g. Menyalahgunakan uang PIHAK PERTAMA atau melakukan tindak pidana lainnya terhadap
PIHAK PERTAMA maupun terhadap Pihak lain;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 10
h. Melakukan rekayasa klaim.

PASAL 15
KETENTUAN KHUSUS

1. Cara - cara pelaksanaan tugas dan kewajiban asuransi sehubungan dengan perjanjian oleh
PIHAK KEDUA setiap waktu harus disesuaikan dengan ketentuan-ketentuan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA dengan memperhatikan norma-norma peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk ketentuan yang berlaku pada Otoritas Jasa Keuangan.
2. PIHAK KEDUA dilarang mempublikasikan atau mengiklankan, mengeluarkan surat-surat
edaran dan lain-lain yang berhubungan dengan bisnis yang dilakukannya dengan
menggunakan nama, logo, merk, dan sejenisnya terkait Hak Kekayaan Intelektual PIHAK
PERTAMA tanpa mendapat izin tertulis dari PIHAK PERTAMA.
3. Apabila dalam suatu Polis terdapat syarat atau ketentuan yang bertentangan dengan syarat
atau ketentuan dalam Perjanjian ini, maka syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini yang
berlaku, kecuali ditentukan lain oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan diatur
secara tertulis.

PASAL 16
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing-masing PIHAK
kepada PIHAK lain dalam Perjanjian ini mengenai atau berkaitan dengan Perjanjian ini
dilakukan dengan pos tercatat, e-mail atau melalui perusahaan ekspedisi (kurir) ke alamat-
alamat yang tersebut di bawah ini
A. PIHAK PERTAMA
PT ASURANSI SIMAS JIWA
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Telepon :
E-Mail :

B. PIHAK KEDUA
PT <<<<<ABCD>>>>>
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 11
 E-Mail :
2. Perubahan alamat sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini berlaku jika
pemberitahuan perubahan secara tertulis telah diterima PIHAK lainnya dalam waktu 7 (tujuh)
hari kerja sejak terjadinya perubahan alamat tersebut, segala akibat yang terjadi atas
keterlambatan pemberitahuan akan menjadi tanggung jawab PIHAK yang melakukan
keterlambatan.
3. Pemberitahuan yang diterima pada hari yang adalah bukan hari kerja ataupun diterima setelah
jam kerja berakhir ditempat penerima, maka akan dianggap diterima pada hari kerja
berikutnya.

PASAL 17
PAJAK

Masing-masing PIHAK wajib untuk menanggung dan membayar pajak, bea pungutan dan
pembayaran lainnya yang menurut ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku merupakan
kewajiban dari masing-masing PIHAK.

PASAL 18
ANTI KORUPSI, ANTI PENCUCIAN UANG DAN ANTI PENDANAAN TERORISME

1. Para Pihak akan selalu mematuhi ketentuan Undang-Undang No. 31 Tahun 1999 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
No. 20 Tahun 2001 (UU PTPK), Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan
dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang (UU TPPU) dan Undang-undang No. 9
Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme
(UU TPPT), termasuk seluruh peraturan pelaksana dan perubahannya, dan akan mematuhi
segala ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia, peraturan dan persyaratan administratif
yang berlaku untuk hubungan Kerja Sama satu sama lain, termasuk namun tidak terbatas
pada UU PTPK, UU TPPU dan UU TPPT
2. Masing-masing Pihak sepakat untuk tidak akan melakukan tindakan apapun yang akan
menyebabkan Pihak lainnya untuk melanggar UU PTPK, UU TPPU dan UU TPPT
3. Masing-masing Pihak menyatakan dan menjamin bahwa tidak ada bagian dari Premi,
Kompensasi atau Kompensasi lain yang diterima berdasarkan Perjanjian ini harus
dibayarkan atau dijanjikan kepada pejabat sebagaimana yang didefinisikan oleh UU PTPK,
atau kepada setiap orang atau badan yang oleh karena itu bertindak, untuk tujuan
memperoleh atau mempertahankan usaha atau untuk keuntungan yang tidak semestinya.
4. Masing-masing Pihak menyatakan dan menjamin bahwa ia akan mematuhi, belum pernah
melakukan dan tidak akan melakukan tindakan apapun yang melanggar peraturan
perundang-undangan yang berlaku, termasuk setiap peraturan perundang-undangan
mengenai pencegahan dan pemberantasan tindak pidana yang dimaksud dalam UU PTPK,
UU TPPU dan UU TPPT di Indonesia dan dalam yurisdiksi terkait lainnya dimana Pihak
lainnya, termasuk perusahaan induk dan/atau anak perusahaan dan/atau perusahaan
afiliasinya (secara langsung atau tidak langsung, dalam artian yang luas), tunduk dan oleh

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 12
 karena itu harus memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan tersebut dalam
melakukan pencegahan dan pemberantasan tindak pidana yang dimaksud dalam UU PTPK,
UU TPPU dan UU TPPT
5. Para Pihak harus segera memberitahukan satu sama lain, jika menyadari atau memiliki
kecurigaan adanya tindakan korupsi berkaitan dengan negosiasi, hasil atau pelaksanaan
Perjanjian ini.
6. Dalam hal PIHAK PERTAMA (termasuk karyawan, atau orang yang bekerja pada PIHAK
PERTAMA) terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud ayat 2 Pasal ini, maka
dapat diajukan/dilaporkan kepada manajemen PIHAK PERTAMA melalui:
a. Email : antifraud@simasjiwa.co.id
b. SMS / Telepon* : 0881 2344589
c. Surat ditujukan dengan : Jl. Lombok No. 73, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat
alamat UP : Legal & Anti Fraud Division
d. Datang langsung menghadap kepada Tim Pengelola Pelaporan GCG - Bagian Legal &
Compliances *.
*) dilayani setiap hari kerja, hari Senin-Jumat, pukul 08.00-17.00

PASAL 19
LAMPIRAN

1. Lampiran-Lampiran pada Perjanjian ini ditetapkan sebagai berikut :

Lampiran 1 : Spesifikasi Produk Asuransi Jiwa Kredit sebagaimana diatur dalam

Lampiran 1 Perjanjian ini.

Lampiran 2 : Prosedur Seleksi Risiko Underwriting Asuransi Jiwa Kredit

sebagaimana diatur dalam Lampiran 2 Perjanjian ini.
Lampiran 3 : Prosedur Pembatalan Polis (Surrender) sebagaimana diatur dalam
Lampiran 3 Perjanjian ini.

Lampiran 4 : Prosedur Perubahan Polis sebagaimana diatur dalam Lampiran 4

Perjanjian ini.
Lampiran 5 : Prosedur Pengajuan Klaim sebagaimana diatur dalam Lampiran 5
Perjanjian ini.
Lampiran 6 : Prosedur Penanganan Pengaduan Konsumen sebagaimana diatur
dalam Lampiran 6 Perjanjian ini.

2. Surat-surat dan Lampiran-Lampiran yang berhubungan dengan Perjanjian ini merupakan

satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dalam Perjanjian ini.

PASAL 20
KELUHAN ATAU PENGADUAN

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 13
1. Dalam hal terdapat perselisihan antara Nasabah dengan PIHAK PERTAMA atau PIHAK
KEDUA yang terkait dengan Produk Asuransi yang disampaikan melalui pengaduan baik
lisan maupun tertulis, maka:
a. PIHAK KEDUA wajib meneruskan informasi mengenai pengaduan kepada PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak diterimanya pengaduan, apabila
pengaduan disampaikan Nasabah melalui PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA akan segera menindaklanjuti setiap pengaduan yang diterima baik
yang secara langsung diterima oleh PIHAK PERTAMA maupun yang diterima melalui
PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA menyediakan layanan pengaduan Nasabah dengan memperhatikan
ketentuan yang dimuat dalam POJK No. 18/POJK.07/2018 tentang Layanan
Pengaduan Konsumen di Sektor Jasa Keuangan dan SE OJK No.
17/SEOJK.07/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Layanan Pengaduan Konsumen
di Sektor Jasa Keuangan;
d. Prosedur mengenai Penanganan Pengaduan Konsumen adalah sebagaimana prosedur
yang dimuat dalam Lampiran Perjanjian;
e. Dalam hal Nasabah mengadukan permasalahannya melalui media massa, maka Para
Pihak akan melakukan sebagaimana yang diatur pada huruf a dan b Pasal ini;
f. Dalam hal Nasabah tidak puas dengan penjelasan yang disampaikan, maka Nasabah
disarankan untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Lembaga
Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK) yang ditetapkan oleh
Otoritas Jasa Keuangan (OJK);
g. Keluhan atau pengaduan yang berkenaan dengan produk asuransi, underwriting,
distribusi serta administrasi atau Klaim, termasuk after sales service merupakan
tanggung jawab PIHAK PERTAMA

PASAL 21
LAIN-LAIN

1. Lampiran-lampiran dari Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal-pasal lain dari
Perjanjian ini.
2. Jika ketentuan-ketentuan pada Perjanjian ini tidak sesuai atau berlawanan dengan syarat-
syarat umum Polis Asuransi Jiwa PIHAK PERTAMA, maka yang dianggap benar adalah
ketentuan-ketentuan yang tercantum pada Polis Asuransi ini.
3. Ketentuan dalam Perjanjian juga tunduk pada perubahan dan penambahan yang dimaksud
di bawah ini. Hal-hal yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur/ditentukan dalam
Perjanjian, akan diatur/ditentukan kemudian dan akan dituangkan dalam perjanjian
tambahan (addendum) dan ditandatangani oleh Para Pihak yang berwenang, merupakan
satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian.
4. Salah satu Pihak tidak dapat mengalihkan hak dan kewajibannya dalam Perjanjian ini baik
sebagian dan/atau seluruhnya kepada Pihak ketiga manapun tanpa persetujuan secara
tertulis dari Pihak lainnya terlebih dahulu.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 14
Demikian Perjanjian ini ditandatangani oleh Para Pihak, dibuat dan ditandatangani dalam
rangkap 2 (dua) bermeterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT ASURANSI SIMAS JIWA PT <<<<<ABCD>>>>>

I.J. Soegeng Wibowo Dewi Listyaningtyas <<<Nama>>> <<<Nama>>>

Direktur Utama Direktur <<<Jabatan>>> <<<Jabatan>>>

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 15
LAMPIRAN 1

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 16
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Hal 17
LAMPIRAN 2

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 18
LAMPIRAN 3

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 19
LAMPIRAN 4

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 20
LAMPIRAN 5

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 21
LAMPIRAN 6

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hal 22
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Hal 23