PERJANJIAN KERJASAMA BANCASSURANCE

MODEL BISNIS REFERENSI DALAM RANGKA PRODUK BANK

ATAS PRODUK ASURANSI PERISAI KREDIT BERSAMA
Antara
PT BANK JTRUST INDONESIA, TBK
Dengan
PT LIPPO LIFE ASSURANCE
No. BJI: ____.____/S.PK.Dir-CFBPD/JTRUST/VI/2023
No. Perusahaan Asuransi: ________________

Perjanjian Kerjasama Bancassurance Model Bisnis Referensi Dalam Rangka Produk Bank Atas Produk
Asuransi Jiwa Kredit Kumpulan (untuk selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian”) ini dibuat dan
ditandatangani pada hari ini, Senin tanggal 12, bulan Juni, tahun 2023, oleh dan antara:

1. PT BANK JTRUST INDONESIA, TBK, suatu perseroan terbatas terbuka yang didirikan berdasarkan
Hukum Negara Republik Indonesia, beralamat di Sahid Sudirman Center, lantai 33, Jl. Jend.
Sudirman No. 86, Jakarta Pusat - 10220, dalam hal ini diwakili secara bersama-sama oleh Ritsuo
Fukadai dan Widjaja Hendra dalam kedudukannya masing-masing selaku Direktur Utama dan
Direktur, mewakili Direksi, dari dan karenanya sah bertindak mewakili untuk dan atas nama PT
Bank JTrust Indonesia Tbk., selanjutnya disebut sebagai ”BJI” dan;

2. PT LIPPO LIFE ASSURANCE, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Hukum Negara
Republik Indonesia, beralamat di Gedung Lippo Kuningan Lantai 17 Unit E, Jln. HR. Rasuna Said
Kav. B12 Unit E Jakarta 12920 dalam hal ini diwakili oleh Iwan Sutanto dan Butet Sri Rezeki,
bertindak dalam jabatannya masing-masing sebagai Direktur dan Direktur Hukum dan Kepatuhan,
mewakili Direksi, dari dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT Lippo Life Assurance,
untuk selanjutnya disebut sebagai “Perusahaan Asuransi”.

(BJI dan Perusahaan Asuransi selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak” dan
sendiri-sendiri disebut sebagai “Pihak”).

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa, BJI adalah suatu perseroan terbatas terbuka yang bergerak di bidang perbankan yang
usahanya adalah bergerak di bidang perbankan dan finansial;
B. Bahwa, Perusahaan Asuransi adalah suatu perseroan terbatas yang bergerak dibidang asuransi
jiwa yang telah mendapat persetujuan dan tercatat di Otoritas Jasa Keuangan;
C. Bahwa, Para Pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal melakukan pemasaran produk asuransi
yang dimiliki oleh Perusahaan Asuransi kepada Nasabah BJI;
D. Bahwa, BJI bermaksud untuk melakukan pemasaran Produk Asuransi, dalam bentuk referensi
atau rekomendasi sesuai dengan ketentuan pada Perjanjian ini kepada Nasabah dan/atau
nasabah di semua cabang dan kantornya di seluruh Negara Republik Indonesia;
E. Bahwa, Perjanjian ini disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk namun tidak terbatas pada Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan No. 33/SEOJK.03/206
tentang Penerapan Manajemen Risiko Pada Bank Yang Melakukan Aktivitas Kerjasama
Pemasaran Dengan Perusahaan Asuransi (Bancassurance) dan Surat Edaran Otoritas Jasa
 Keuangan No. 31/SEOJK.05/2022 Tentang Saluran Pemasaran Produk Asuransi Melalui Kerja
Sama Dengan Bank (Bancassurance), berikut perubahan-perubahannya (jika ada).

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat dan setuju untuk tunduk dan mengikatkan
diri pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini, sehingga
seluruh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian berbunyi sebagai berikut:

PASAL 1
Definisi

1. “Asuransi” adalah Perjanjian antara 2 (dua) pihak, yaitu perusahaan asuransi dan Pemegang
Polis, yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi sebagai imbalan
untuk memberikan penggantian kepada Tertanggung atau Pemegang Polis karena kerugian,
kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan keuntungan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin diderita Tertanggung atau Pemegang Polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti atau memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya
Tertanggung atau pembayaran yang didasarkan pada hidupnya Tertanggung dengan manfaat
yang besarnya telah ditetapkan dan/atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.
2. “Agunan” adalah benda bergerak maupun tidak bergerak yang diterima oleh BJI sebagai
jaminan pembayaran kembali fasilitas kredit dari Nasabah kepada BJI.
3. “Bancassurance” adalah aktivitas kerjasama antara Perusahaan Asuransi dengan BJI dalam
rangka memasarkan Produk Asuransi melalui bank.
4. “Banker’s Clause” adalah klausula yang dilekatkan pada Polis atau Polis Induk dimana BJI
memiliki kepentingan atas Obyek Pertanggungan yang diasuransikan sebagai Agunan dari
Tertanggung kepada BJI, sehingga uang ganti rugi yang dibayar oleh Penanggung wajib
diserahkan langsung kepada BJI pada saat terjadi klaim.
5. “Dokumen Pemasaran” adalah materi promosi dan yang bersifat informasi lainnya, baik dalam
bentuk berwujud atau elektronik, berkenaan dengan Produk Asuransi, termasuk namun tidak
terbatas pada brosur, ringkasan produk, materi yang dipublikasikan atau dirancang untuk
digunakan di media cetak (surat kabar, majalah, dan lainnya) atau media audio-visual (radio,
televisi, video, papan reklame, film, atau lainnya), materi uraian tertulis atau alat bantu
penjualan (termasuk edaran, selebaran, lembar cetak komputer, dan lainnya), materi untuk
pelatihan, presentasi, materi pembicaraan tentang penjualan, dan segala materi komunikasi
atau korespondensi dengan Peminjam.
6. “Endorsement” adalah dokumen yang telah disepakati antara Penanggung dan Tertanggung
yang berisi perubahan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam
Polis/Polis Induk yang diterbitkan oleh Perusahaan Asuransi.
7. “Hari Kerja” adalah setiap hari kecuali Sabtu, Minggu dan/atau hari libur resmi lainnya yang
ditetapkan oleh pemerintah dimana bank-bank buka di seluruh kota di Indonesia untuk
menjalankan kegiatan usahanya dan melaksanakan transaksi kliring.
8. “Hari Kalender” adalah setiap hari yang dimulai dari Senin hingga Minggu sesuai dengan
perhitungan dalam kalender.
9. “Informasi Rahasia” adalah semua data, laporan, informasi dan/atau dokumen lainnya yang
digunakan dalam pelaksanaan Perjanjian ini maupun yang berkaitan dengan Perjanjian ini, yang
dimiliki oleh BJI, termasuk juga data pribadi yang dimiliki oleh Nasabah BJI, sesuai dengan
 ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk namun tidak terbatas pada
ketentuan Undang-Undang No. 27 tahun 2022 tentang Perlindungan Data Pribadi.
10. “Imbalan Jasa” adalah sejumlah uang yang harus dibayarkan oleh Perusahaan Asuransi kepada
BJI sebagai imbalan atas kerjasama berdasarkan Perjanjian ini.
11. “Klaim” adalah tuntutan ganti kerugian sebagai akibat terjadinya risiko-risiko yang
dipertanggungkan yang dapat berupa kerusakan dan/atau kehilangan yang terjadi pada Agunan
Nasabah atau Obyek Asuransi berdasarkan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Polis.
12. “Model Bisnis Referensi Dalam Rangka Produk Bank” adalah salah satu aktivitas kerjasama
pemasaran Produk Asuransi melalui BJI, dimana BJI hanya berperan dalam mereferensikan atau
merekomendasikan Produk Asuransi yang menjadi persyaratan untuk memperoleh Produk Bank
kepada Nasabah sebagaimana diatur pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
13. “Nasabah” adalah pihak yang menggunakan jasa perbankan dan/atau yang memperoleh
fasilitas kredit dari BJI.
14. “Obyek Pertanggungan” adalah harta benda yang dipertanggungkan/diasuransikan sebagai
Agunan oleh Nasabah untuk kepentingan BJI yang tertera di dalam Polis/Polis Induk.
15. “Penanggung” adalah pihak yang mengeluarkan Produk Asuransi dan melakukan pertanggungan
asuransi sebagaimana diatur pada Perjanjian.
16. “Pemegang Polis” adalah orang yang mengikatkan diri berdasarkan perjanjian dengan
Perusahaan Asuransi untuk mendapatkan perlindungan atau pengelolaan atas risiko bagi dirinya
atau Tertanggung.
17. “Polis/Polis Induk” adalah perjanjian atau persetujuan tertulis antara Asuransi selaku
Penanggung dan Bank selaku Pemegang Polis, termasuk semua klausula dan Endorsement yang
melekat di dalamnya, formulir permohonan asuransi, dan sertifikat asuransi.
18. “Premi” adalah sejumlah uang yang wajib dibayarkan oleh Tertanggung kepada Perusahaan
Asuransi melalui BJI sesuai ketentuan Polis Induk atas suatu Produk Asuransi yang diterbitkan
oleh Perusahaan Asuransi.
19. “Produk Asuransi” adalah produk asuransi yang diterbitkan oleh Perusahaan Asuransi dan
dipasarkan melalui BJI dengan spesifikasi dan manfaat sebagaimana dijelaskan lebih lanjut
dalam lampiran(-lampiran) Perjanjian beserta perubahan-perubahannya di kemudian hari yang
disepakati oleh Para Pihak.
20. “Produk Bank” adalah produk/fasilitas milik BJI yang diperoleh Nasabah.
21. “Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Kredit (SPAJK)” adalah dokumen yang wajib diisi secara lengkap
dan benar dan ditandatangani oleh calon Peminjam dalam rangka pengajuan perlindungan
Asuransi Jiwa Kredit kepada ASURANSI.
22. “Surveyor/Loss Adjuster/Investigator” adalah pelaksana ahli yang ditunjuk Perusahaan Asuransi
untuk melakukan survey risiko dan penilaian terhadap klaim asuransi.
23. “Tertanggung” adalah pihak yang risikonya ditanggung oleh Perusahaan Asuransi.
24. “Uang Pertanggungan” adalah sejumlah uang tertentu yang akan dibayar oleh Penanggung
kepada Pemegang Polis apabila Tertanggung Meninggal Dunia karena sakit atau kecelakaan
dalam Masa Pertanggungan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Polis.
 PASAL 2
Ruang Lingkup Perjanjian

1. Para Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pemasaran Produk Asuransi (Bancassurance)
dengan menggunakan Model Bisnis Referensi Dalam Rangka Produk Bank sesuai dengan syarat
dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan termasuk namun tidak terbatas dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Penutupan Asuransi untuk kepentingan BJI dan/atau Nasabah.
3. Penatausahaan pembayaran premi oleh BJI.
4. Pembayaran manfaat Asuransi oleh Perusahaan Asuransi atas Klaim yang diajukan oleh BJI
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Polis/Polis Induk dan/atau
Perjanjian ini.
5. Pelaksanaan Perjanjian ini tidak membatasi hak Para Pihak untuk mengadakan kerjasama
sejenis dengan pihak-pihak lainnya (non-eksklusif).

PASAL 3
Ketentuan Bancassurance

1. BJI akan mereferensikan Produk Asuransi kepada Nasabah dengan ketentuan Produk Asuransi
yang direferensikan berdasarkan Perjanjian ini telah tercatat serta telah memperoleh
persetujuan dari instansi yang berwenang untuk dipasarkan melalui Bancassurance sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Produk Asuransi yang dipasarkan bukan merupakan produk dan tanggung jawab BJI serta tidak
termasuk dalam cakupan program penjaminan sebagaimana dimaksud dalam peraturan
perundang-undangan mengenai lembaga penjamin simpanan, sehingga BJI tidak menanggung
risiko pertanggungan asuransi atas Produk Asuransi yang dijual. Oleh karena itu segala risiko
pertanggungan dari Produk Asuransi merupakan tanggung jawab penuh Perusahaan Asuransi
sebagaimana dinyatakan dalam Polis/Polis Induk. BJI hanya bertanggung jawab sebatas pada
risiko Produk Bank.
3. Produk Asuransi yang dipasarkan tetap wajib untuk dipisahkan atas bagian Produk Bank yang
menjadi risiko BJI dan bagian Produk Asuransi yang menjadi risiko Perusahaan Asuransi
sehingga risiko masing-masing dapat diidentifikasi, diukur, dipantau dan dikendalikan.
4. Perusahaan Asuransi memiliki tanggung jawab dan kewenangan eksklusif untuk hal-hal berikut:
a. Proses underwriting dan administrasi Produk Asuransi;
b. Penerbitan semua Polis;
c. Penerimaan atau penolakan Klaim dan pengaturan penyesuaian kerugian dan pembelaan
terhadap gugatan, sebagaimana diperlukan dan selayaknya, dan pembayaran semua klaim
termasuk biaya dan pengeluaran penyelidikan, hukum dan lainnya sebagaimana lazimnya.
5. Para Pihak sepakat bahwa BJI adalah penerima manfaat Asuransi atas penutupan terhadap
Produk Asuransi untuk keperluan Tertanggung, dengan demikian besarnya nilai pertanggungan
dan hasil pembayaran Klaim yang diajukan atas risiko/peristiwa yang dipertanggungkan
sebagaimana dinyatakan dalam Polis sepenuhnya adalah hak dari BJI.
6. Pelaksanaan pertanggungan atas Produk Asuransi sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) Pasal
ini tunduk pada syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini. Polis, Sertifikat
Asuransi beserta lampiran-lampirannya, dan Dokumen Pemasaran yang diterbitkan oleh
 Perusahaan Asuransi merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran atas ketentuan-ketentuan yang sama dan
telah diatur dalam Perjanjian ini dan Polis Induk, maka yang berlaku adalah ketentuan-
ketentuan dalam Polis Induk.
7. Masing-masing Pihak dalam kerjasama Bancassurance ini wajib untuk melaksanakan Customer
Due Diligence (CDD) dengan mengacu pada ketentuan internal masing-masing Pihak, ketentuan
Anti Pencucian Uang – Pencegahan Pendanaan Terorisme (APU-PPT).

PASAL 4
Produk Asuransi

1. Produk Asuransi yang direferensikan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini akan diatur
lebih lanjut dalam Lampiran 1 Perjanjian ini, yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian ini.
2. Perusahaan Asuransi bertanggung jawab atas risiko yang timbul dalam Produk Asuransi yang
dipasarkan berdasarkan Perjanjian ini sebagaimana diatur dalam ketentuan-ketentuan Polis.
3. Jika terdapat perubahan atas suatu Produk Asuransi, termasuk namun tidak terbatas pada fitur
produk, tarif premi, dan ketentuan-ketentuan Polis, Perusahaan Asuransi wajib
memberitahukannya secara tertulis kepada BJI sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) Hari
Kalender sebelum perubahan berlaku.
4. BJI mempunyai kebijaksanaan dan berhak untuk menghentikan pemasaran Produk Asuransi
yang diubah tersebut dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sekurang-kurangnya 30
(tiga puluh) Hari Kalender sebelum tanggal diakhirinya pemasaran atas Produk Asuransi yang
dimaksud.
5. Dengan mengenyampingkan Pasal 33 ayat 4 huruf c Peraturan Otoritas Jasa Keuangan no.6
/POJK.07 2022 tentang Perlindungan Konsumen dan Masyarakat di Sektor Jasa Keuangan yang
mengecualikan kewajiban pemberian masa jeda dari produk yang bersifat kumpulan, Para Pihak
sepakat memberikan masa jeda kepada BJI dan/ atau Tertanggung untuk mempelajari
ketentuan pertanggungan selama 7 (tujuh) Hari Kerja sejak Cover Note diterima oleh BJI.
6. Para Pihak dengan ini menyepakati penambahan masa asuransi daripada yang telah ditetapkan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a.       Penambahan masa asuransi disepakati maksimal 30 (tiga puluh) hari kalender
berikutnya sejak tanggal berakhir masa asuransi yang ditetapkan pada perjanjian.
b.      Apabila terdapat klaim 30 (tiga puluh) hari kalender atas penambahan masa asuransi,
maka mihak asuransi wajib menerima klaim tersebut

PASAL 5
Imbalan Jasa

1. BJI berhak untuk memperoleh Imbalan Jasa dari Perusahaan Asuransi atas setiap penutupan
Produk Asuransi yang berhasil dilakukan melalui BJI dan Premi telah diterima oleh Perusahaan
Asuransi berdasarkan Perjanjian ini
2. Besarnya dan tata cara pembayaran Imbalan Jasa untuk setiap penutupan asuransi disepakati
oleh Para Pihak sebagaimana diatur pada Lampiran 2 Perjanjian ini.
3. Pembayaran Premi kepada Perusahaan Asuransi, setelah dikurangi pembayaran Imbalan Jasa
sebagaimana tersebut dalam ayat 1 Pasal ini, dapat dilaksanakan dengan mentransfer ke
rekening milik Perusahaan Asuransi sebagaimana berikut:
Nama Bank : Bank NationalNobu
Cabang : Plaza Semanggi
No. Rekening : 101 3000 2006
Atas Nama : PT LIPPO LIFE ASSURANCE
4. Dengan ini, Perusahaan Asuransi memberikan kuasa dan wewenang kepada BJI untuk
memotong pembayaran Premi sebagaimana telah diatur pada Perjanjian ini.
5. PARA PIHAK sepakat bahwa Imbalan Jasa yang diberikan kepada BJI tidak akan diberikan kepada
pihak lain selain dari pada pegawai BJI.

PASAL 6
Pajak

Pajak yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan menjadi beban dan tanggung jawab dari
masing-masing pihak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

PASAL 7
Premi

1. Tarif Premi atas Produk Asuransi yang dipasarkan oleh BJI kepada Nasabah adalah sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran 3 Perjanjian ini.
2. Kewajiban pembayaran Premi sepenuhnya merupakan kewajiban Nasabah dan pajak atas Premi
ditanggung oleh pihak-pihak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.
3. Premi akan dibayarkan oleh Tertanggung melalui BJI dan BJI akan meneruskan pembayaran
Premi tersebut kepada Perusahaan Asuransi melalui rekening Perusahaan Asuransi sebagai
berikut :
Nama Bank : Bank Jtrust Indonesia
Cabang : Panglima Polim
No. Rekening : 1100036654
Atas Nama : PT LIPPO LIFE ASSURANCE
4. Para Pihak dilarang mengubah Premi dan besarnya manfaat asuransi, kecuali dengan
persetujuan tertulis Para Pihak.

PASAL 8
Hak Dan Kewajiban Para Pihak

Dengan tidak mengurangi tanggung jawab dan kewajiban lainnya sebagaimana dinyatakan dalam
Perjanjian, masing-masing Pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Hak dan Kewajiban BJI
a. BJI berhak untuk:
1. Menerima Imbalan Jasa atas setiap Produk Asuransi yang telah dipasarkan dan disetujui oleh
Perusahaan Asuransi;
 2. Mereferensikan atau merekomendasikan Produk Asuransi yang menjadi persyaratan untuk
memperoleh suatu produk pembiayaan kepada Nasabah agar dapat menutup
pertanggungan asuransinya kepada Perusahaan Asuransi;
3. Menerima Uang Pertanggungan dalam hal terjadi peristiwa yang dipertanggungkan terhadap
Tertanggung sesuai dengan ketentuan Polis/Polis Induk yang berlaku;
4. Memantau, menganalisa dan mengevaluasi kinerja dan/atau reputasi Perusahaan Asuransi
secara berkala paling kurang sekali dalam 1 (satu) tahun atau sewaktu-waktu apabila terjadi
perubahan kondisi kinerja dan/atau reputasi Perusahaan Asuransi yang diketahui melalui
berbagai sumber informasi (“Evaluasi”), dan atas hasil Evaluasi tersebut BJI berhak
melakukan perubahan dengan mendapatkan persetujuan tertulis dari Perusahaan Asuransi;
5. Membantu Tertanggung atau pihak yang berhak dan berwenang menerima pertanggungan
dalam pengajuan proses Klaim manfaat Asuransi.
6. Mendapatkan pelatihan atau informasi mengenai Produk Asuransi yang dipasarkan oleh BJI
dan materi pemasaran (marketing kit) serta ringkasan informasi dan layanan Produk
Asuransi yang dari Perusahaan Asuransi.

b. BJI berkewajiban untuk:

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya berdasarkan perjanjian ini dengan itikad baik;
2. Menerapkan ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customers) dan Customer
Due Diligence sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
memproses setiap pengajuan Produk Bank dengan memberikan semua data dan/atau
informasi yang diminta oleh Penanggung dan/atau Regulator untuk maksud tersebut baik
untuk keperluan audit ataupun keperluan lainnya yang terkait, sepanjang tidak bertentangan
dengan hukum yang berlaku;
3. Mereferensikan atau merekomendasikan Produk Asuransi yang menjadi persyaratan untuk
memperoleh suatu produk pembiayaan kepada Nasabah agar dapat menutup
pertanggungan asuransinya pada Perusahaan Asuransi;
4. Menyediakan SPAJK bagi Nasabah yang ingin mendapatkan perlindungan Asuransi Jiwa
Kredit Kumpulan dari Perusahaan Asuransi;
5. Memastikan bahwa Tertanggung mengisi dengan benar dan lengkap SPAJK untuk
mendapatkan perlindungan Produk Asuransi berdasarkan Polis dan/atau Sertifikat Asuransi;
6. Memastikan bahwa Ahli Waris atau Tertanggung mengisi dan melengkapi dokumen-
dokumen pendukung untuk tujuan klaim Produk Asuransi dengan benar dan seksama,
kemudian wajib menyerahkannya kepada Perusahaan Asuransi;
7. Pada setiap waktu selama berlangsungnya perjanjian ini wajib memberikan data Nasabah
yang akan melakukan penutupan Produk Asuransi kepada Perusahaan Asuransi;
8. Memastikan bahwa data Nasabah yang diberikan kepada Perusahaan Asuransi adalah data
yang benar dan telah memperoleh persetujuan tertulis dari Nasabah yang bersangkutan;
9. Memastikan bahwa bentuk dan isi dari Dokumen Pemasaran mematuhi semua ketentuan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas pada
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh OJK;
10. Menggunakan media pemasaran (Marketing Kit) dan Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan (RIPLAY) yang telah ditetapkan atau disetujui oleh Perusahaan Asuransi sebagai
media informasi produk untuk Tertanggung.
 11. Melakukan pendebetan rekening Nasabah sejumlah Premi yang wajib dibayar oleh Nasabah
ditambah biaya-biaya lain (bila ada), selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kerja sejak BJI
menerima Polis/Polis Induk, nota tagihan Premi dan dokumen-dokumen lain secara lengkap
dari Perusahaan Asuransi.
12. Membayarkan Premi Asuransi Tertanggung kepada Perusahaan Asuransi dengan cara dan
waktu yang ditentukan dalam Perjanjian ini;
13.Memberitahukan kepada Perusahaan Asuransi atas terjadinya setiap keadaan / peristiwa
terkait dengan pelaksanaan dan pemenuhan Produk Asuransi, termasuk apabila terjadi
peristiwa terhadap Obyek Pertanggungan yang menimbulkan kerugian bagi BJI;
14.Memberitahukan secara tertulis kepada Perusahaan Asuransi dalam hal terdapat
pemberitahuan, klaim, somasi, panggilan dan hal lainnya yang menimbulkan kewajiban bagi
Perusahaan Asuransi;
15.Memberitahukan secara tertulis kepada Perusahaan Asuransi apabila terdapat perubahan
atas data Tertanggung;
16.Menunjuk dan memastikan bahwa pegawai BJI yang akan mereferensikan Produk Asuransi
hadir dalam pelatihan dan sosialisasi yang dilaksanakan oleh Perusahaan Asuransi;
17.Menyampaikan kepada Perusahaan Asuransi pertanyaan-pertanyaan atau keluhan yang
diajukan oleh Tertanggung sehubungan dengan Produk Asuransi;
18.Menyimpan asli Sertifikat Asuransi dan Polis yang telah diterbitkan oleh Perusahaan Asuransi
sampai dengan Tertanggung melunasi Pinjaman dan memberikan fotokopi Sertifikat
Asuransi dan Polis kepada Tertanggung;

2. Hak dan Kewajiban Perusahaan Asuransi

a. Perusahaan Asuransi berhak untuk:
1. Memperoleh data lengkap dan benar Nasabah yang akan menjadi Tertanggung yang sudah
disetujui dan ditandatangani oleh Peminjam dan pejabat BJI yang berwenang;
2. Menerima pemberitahuan tertulis dari BJI apabila terdapat perubahan atas data Peminjam;
3. Menerima pembayaran Premi dari Tertanggung sesuai dengan jangka waktu sebagaimana
diatur pada Perjanjian ini;
4. Menentukan besaran Premi dalam Produk Asuransi yang akan dipasarkan dan menerima
pembayaran Premi masing-masing Tertanggung;
5. Menerima dari BJI seluruh dokumen pendukung untuk keperluan klaim Produk Asuransi
sebagaimana disebutkan dalam Polis dan Sertifikat Asuransi, apabila terjadi klaim;
6. Menolak pembayaran manfaat Produk Asuransi atau Klaim yang diajukan yang tidak sesuai
dengan ketentuan Polis/Polis Induk atau ketentuan yang berlaku;
7. Menentukan keputusan persetujuan, penundaan, atau penolakan pertanggungan Produk
Asuransi sesuai dengan prinsip underwriting yang berlaku;
8. Melakukan peninjauan (survey) terhadap setiap permintaan penutupan Produk Asuransi
dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada BJI serta menghubungi Nasabah yang telah
direferensikan oleh BJI kepada Perusahaan Asuransi secara langsung untuk menawarkan dan
memasarkan Produk Asuransi dan untuk keperluan administrasi Polis Nasabah.

b. Perusahaan Asuransi berkewajiban untuk:

1. Melakukan pembayaran atas Imbalan Jasa kepada BJI sebagaimana tercantum pada Pasal 5
Perjanjian ini.
 2. Menjadi Penanggung atas masing-masing Obyek Pertanggungan yang telah terdaftar sebagai
Tertanggung, sehingga bila timbul risiko Obyek Pertanggungan sesuai Polis/Polis Induk maka
risiko tersebut menjadi tanggung jawab Perusahaan Asuransi, apabila Obyek Pertanggungan
menurut Perusahaan Asuransi tidak layak ditutup atau underinsured maka Perusahaan
Asuransi harus segera memberitahukan secara tertulis kepada BJI dalam jangka waktu 14
(empat belas) Hari Kerja sejak keluar keputusan underwriting dari Perusahaan Asuransi;
3. Melaksanakan seluruh ketentuan Produk Asuransi sebagaimana ditentukan dalam Polis/Polis
Induk dan melaksanakan proses underwriting terkait dengan pelaksanaan Produk Asuransi;
4. Perusahaan Asuransi akan memberikan konfirmasi debet berikut Surat Tagihan Premi
kepada BJI bersamaan dengan penyerahan Polis/Polis Induk beserta kelengkapan dokumen-
dokumen lainnya.
5. Perusahaan Asuransi wajib menempatkan sejumlah dana dengan rata-rata minimal Rp.
10.000.000.000 (sepuluh miliar Rupiah) pada rekening Perusahaan Asuransi di BJI selama
perjanjian berlaku kecuali disepakati lain oleh kedua belah pihak secara tertulis, dengan
syarat tidak menyimpang dari ketentuan tentang perhitungan tingkat solvabilitas yang
disyaratkan oleh perundang-undangan. Mekanisme penempatan dana secara bertahap
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
6. Dalam tenggang waktu pembayaran Premi, timbul suatu Klaim atas Obyek Pertanggungan
yang dijamin oleh syarat-syarat dalam Polis/Polis Induk, maka Perusahaan Asuransi tetap
berkewajiban untuk membayar ganti rugi dengan ketentuan BJI harus melunasi terlebih
dahulu Premi terhutang paling lambat 14 (empat belas) Hari Kerja sejak Klaim diterima.
7. Melakukan perhitungan dan membayar setiap pengajuan Klaim apabila Klaim diajukan layak
bayar sesuai dengan ketentuan Polis/Polis Induk atau ketentuan yang berlaku. Apabila
berdasarkan pertimbangan Perusahaan Asuransi, Klaim Asuransi dapat disetujui oleh
Perusahaan Asuransi untuk dipenuhi dan dibayarkan, maka Perusahaan Asuransi wajib
membayar Klaim Asuransi Tertanggung yang diajukan Tertanggung melalui BJI atas
timbulnya setiap peristiwa yang dipertanggungkan berdasarkan Polis/Polis Induk;
8. Mengirimkan surat pemberitahuan kepada BJI atas Polis/Polis Induk yang akan jatuh tempo,
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum masa Pertanggungan berakhir.
9. Melakukan perpanjangan Polis/Polis Induk berdasarkan surat permohonan perpanjangan
Polis/Polis Induk Asuransi dari BJI, apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak
tanggal Polis/Polis Induk jatuh tempo dan surat permohonan perpanjangan Polis/Polis Induk
tidak diterima oleh Perusahaan Asuransi, maka Perusahaan Asuransi wajib tetap melakukan
perpanjangan atas Asuransi tersebut dan menagih Preminya kepada BJI.
10.Dalam hal terjadi perubahan kebijakan underwriting, ketentuan Polis/Polis Induk maupun
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan pertanggungan Polis/Polis Induk, maka
Perusahaan Asuransi wajib menyampaikan secara tertulis kepada BJI.

PASAL 9
Service Level Agreement

Para Pihak sepakat bahwa prosedur yang berkaitan dengan penutupan asuransi, pembatalan
asuransi, Klaim dan hal-hal teknis lainnya akan diatur di dalam Service Level Agreement,
sebagaimana diatur pada Lampiran 3 Perjanjian ini.
 PASAL 10
Pelunasan Dipercepat

1. Bila terjadi pelunasan kredit oleh Nasabah kepada BJI sebelum masa kredit berakhir dan/atau
sesuai dengan permintaan Nasabah, maka Perusahaan Asuransi akan mengembalikan sisa
premi sesuai dengan rumus pengembalian Premi sebagaimana yang diatur pada Lampiran
1kepada BJI dalam jangka waktu selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) Hari Kerja
sejak diterimanya dokumen lengkap pelunasan dan sertifikat asli oleh Pihak Pertama, setelah
dikurangi Premi tertunggak (jika ada).
2. Jika terjadi klaim selama jangka waktu pertanggungan masih berjalan, maka sisa Premi untuk
periode yang belum dijalani tidak akan dikembalikan kepada BJI.
3. Ketentuan lainnya terkait jumlah dan tata cara pengembalian Premi sebagaimana yang diatur
pada Lampiran 1 perjanjian ini.

PASAL 11
Catatan, Pemeriksaan dan Pelaporan

1. Para Pihak akan menyimpan seluruh catatan yang berkaitan dengan penutupan Produk Asuransi
yang dilakukan berdasarkan Perjanjian ini. BJI maupun Perusahaan Asuransi akan saling
menyediakan catatan masing-masing untuk Pihak yang membutuhkannya dalam rangka
memenuhi ketentuan hukum atau peraturan yang berlaku.
2. Perusahaan Asuransi akan menyampaikan kepada BJI laporan yang mencakup:
a. Total premi, Imbalan Jasa kepada BJI, coverage (nilai pertanggungan) dan klaim (termasuk
yang belum terselesaikan).
b. Laporan Bancassurance secara bulanan.
c. Premi yang belum direalisasikan pembayarannya paling lambat 14 (empat belas) Hari Kerja
bulan berikutnya, secara bulanan.

e. Annual Report
3. Selama berlangsungnya Perjanjian dan untuk waktu selama 12 (dua belas) bulan setelah
berakhirnya Perjanjian, masing-masing Pihak berhak untuk melakukan pemeriksaan seluruh
data dan catatan Pihak lainnya yang berkaitan dengan kerjasama sebagaimana diatur dalam
Perjanjian serta membuat salinannya sepanjang tidak melanggar ketentuan perundang-
undangan, dengan tetap memperhatikan ketentuan kerahasiaan sebagaimana dimaksud dalam
Perjanjian ini maupun ketentuan hukum lainnya yang berlaku. Pemeriksaan dapat dilakukan
dengan pemberitahuan tertulis 7 (tujuh) Hari Kalender sebelumnya kepada salah satu Pihak.
Masing-masing Pihak akan menyediakan informasi tersebut sesuai permintaan Pihak lainnya
dan karyawan Pihak tersebut akan mendampingi karyawan Pihak lainnya saat pemeriksaan
dilakukan maupun saat membuat salinan informasi.

PASAL 12
Pernyataan Dan Jaminan

1. Perusahaan Asuransi adalah suatu badan hukum dengan status hukum yang didirikan secara sah
berdasarkan serta tunduk pada ketentuan perundang-undangan Negara Republik Indonesia,
 mempunyai kuasa penuh dan wewenang untuk menjalankan usahanya dan memenuhi
kewajibannya sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.
2. Para Pihakmenyatakan dan menjamin bahwa sesuai dengan Anggaran Dasarnya, Para Pihak
berhak dan berwenang untuk bertindak dan menandatangani Perjanjian dan untuk melakukan
tindakan hukum dalam Perjanjian adalah sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya, tidak ada
satu ketentuan apapun yang dilanggar.
3. Para Pihak menyatakan dan menjamin tidak sedang berada dalam sengketa atau tersangkut
apapun juga atau yang menurut pengetahuan masing-masing Pihak akan menjadi ancaman atau
yang dapat berakibat negatif di kemudian hari atau yang dapat berakibat tidak sahnya
Perjanjian, mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini atau mempengaruhi keadaan keuangan
atau usaha masing-masing Pihak atau dapat mengganggu kemampuannya untuk melaksanakan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. Untuk hal mana atas setiap sengketa atau perkara
yang timbul dikemudian hari sepenuhnya menjadi beban, biaya dan tanggung jawab masing-
masing Pihak, dan oleh karena itu membebaskan Pihak lainnya dari segala
gugatan/tuntutan/klaim dari pihak lain manapun dan membebaskan Pihak lainnya atas segala
akibat yang ditimbulkan karena adanya sengketa/perkara tersebut dan sengketa/perkara
dimaksud tidak akan menghalangi pelaksanaan Perjanjian ini.
4. Perjanjian ini merupakan suatu kewajiban hukum yang sah dan mengikat bagi Para Pihak dan
karenanya dapat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini.
5. Para Pihak menjamin bahwa mempunyai kemampuan untuk melaksanakan kegiatan usahanya
dan telah mendapatkan semua ijin dan persetujuan yang diperlukan untuk melaksanakan
usahanya dan kepastian pelaksanaan, penyerahan, keabsahan dan keberhasilan Perjanjian ini.
6. Para Pihakmenyatakan dan menjamin akan melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini dengan penuh tanggung-jawab dan profesionalisme dengan memperhatikan
kepentingan dan menjaga nama baik Pihak lainnya..
7. Para Pihakmenyatakan dan menjamin bahwa tidak ada satupun keadaan yang dapat dan/atau
akan, atau sepatutnya diduga dapat dan/atau akan, menyebabkan timbulnya suatu keadaan
tertentu yang mempunyai efek material yang merugikan bagi pelaksanaan Perjanjian ini
dan/atau kepentingan pihak lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini.
8. Para Pihak menyatakan dan menjamin membebaskan Pihak lainnya dari segala keberatan, klaim
tuntutan, gugatan atau perlawanan yang mungkin timbul dari pihak manapun/siapapun juga
sebagai akibat dari kelalaian atau kegagalan masing-masing Pihakdalam memberikan
penyediaan produknyaberdasarkan Perjanjian ini.
9. Perusahaan Asuransi menyatakan dan menjamin membebaskan BJI dari kewajiban atau
tuntutan yang timbul dari pihak ketiga sehubungan dengan penerimaan atau penolakan
permohonan Asuransi Nasabah yang menjadi Tertanggung dari Perusahaan Asuransi termasuk
juga pencairan Klaim antara Perusahaan Asuransi dan Nasabah yang menjadi Tertanggung.
10. Perusahaan Asuransi menyatakan dan menjamin bahwa Perusahaan Asuransi telah memenuhi
seluruh kewajiban yang berkaitan dengan pelaksanaan penyediaan Asuransi dan dengan ini
Perusahaan Asuransi melepaskan BJI dari segala klaim dan/atau tuntutan dan/atau gugatan
dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul dari pihak lain yang terkait dengan penyediaan
Asuransi.
11. Perusahaan Asuransi menyatakan dan menjamin akan melaksanakan pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini secara (i) akurat, (ii) penuh ketelitian dan kehati-hatian, (iii)
profesional, (iv) penuh tanggung jawab, (v) dengan segala kemampuan dan keahlian, dan (vi)
 sesuai dengan persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan/atau yang telah
ditetapkan oleh BJI.
12. Perusahaan Asuransi menyatakan dan menjamin bahwa tanpa ijin tertulis lebih dahulu dari BJI
tidak akan melakukan sendiri dan/atau memberi ijin kepada pihak ketiga untuk melakukan
perubahan apapun atas syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh BJI.
13. Perusahaan Asuransi menyatakan dan menjamin bahwa tenaga kerja yang ditugaskan dalam
pelaksanaan penyediaan Asuransi adalah tenaga kerja yang telah melalui proses seleksi dan
kualifikasi sebagaimana mestinya sehingga tenaga kerja tersebut memiliki kemampuan yang
profesional, memenuhi standar, syarat-syarat dan kualifikasi tertentu sesuai dengan ketentuan,
syarat, prosedur serta kebutuhan BJI.
14. Para Pihak menjamin dan memastikan para tenaga kerja tidak akan melakukan sesuatu yang
merugikan, membahayakan dan/atau mengganggu citra, nama baik dan/atau reputasi Pihak
lainnya.
15. Perusahaan Asuransi menjamin untuk bertanggung-jawab kepada BJI dan kepada pihak lain atas
setiap dan seluruh tindakan (termasuk kelalaian dan kesalahan) dari tenaga kerja dari
Perusahaan Asuransi dalam pelaksanaan penyediaan Asuransi ini.
16. Perusahaan Asuransi menjamin setiap saat untuk tidak membuat suatu pernyataan atau
memberikan suatu jaminan atau mengadakan suatu perjanjian dan/atau melakukan tindakan
atau hal-hal lainnya yang serupa dengan itu untuk dan atas nama BJI atau dengan tujuan
mengatasnamakan BJI atau anggota perusahaan BJI. Perusahaan Asuransi, pejabat maupun
tenaga kerjanya tidak berhak dan tidak memiliki kewenangan untuk mengikat BJI dengan cara
dan alasan apapun juga dengan pihak ketiga manapun juga.
17. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa masing-masing Pihak dan tenaga kerja akan
menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi baik yang langsung maupun tidak langsung
yang merupakan Informasi Rahasia.
18. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa mematuhi dan mentaati setiap kewajiban-
kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
19. Masing-masing Pihak akan membebaskan Pihak lainnya dari biaya dan pungutan yang timbul
dalam penggunaan logo masing-masing Pihak dalam bahan promosi dan periklanan, publikasi,
formulir permohonan dan berkas-berkas dalam bentuk apapun mengenai Produk Asuransi,
dengan ketentuan bahwa Para Pihak terlebih dahulu menyetujui secara tertulis penggunaan,
bentuk dan isi dari materi-materi promosi yang bersangkutan.

PASAL 13
Jangka Waktu

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, efektif sejak tanggal 12 Juni 2023 sampai dengan
tanggal 11 Juni 2026.
2. Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Perjanjian ini dapat diperpanjang oleh Para
Pihak dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih dahulu kepada salah satu Pihak dan
disetujui oleh Para Pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum Perjanjian
ini berakhir.

PASAL 14
Berakhirnya Perjanjian
1. Perjanjian ini berakhir dalam hal terjadi salah satu kejadian sebagai berikut:
a. Lewatnya Jangka Waktu dan tanpa adanya perpanjangan tertulis dari Para Pihak.
b. Pengakhiran secara sepihak oleh BJI setiap saat tanpa pemberitahuan secara tertulis terlebih
dahulu apabila:
i. Terjadi Kejadian Kelalaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 Perjanjian;
ii. Perusahaan Asuransi dan/atau tenaga kerja Perusahaan Asuransi melakukan
pengancaman dan intimidasi dalam arti seluas-luasnya terhadap BJI.
iii. Apabila saat berlangsungnya kerjasama, tingkat solvabilitas dari Perusahaan Asuransi
mengalami penurunan menjadi dibawah standar yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa
Keuangan (“OJK”).
iv. Perusahaan Asuransi mengalami penurunan reputasi secara signifikan yang
mempengaruhi profil risiko bagi BJI.
v. OJK memerintahkan BJI untuk menghentikan kerjasama Bancassurance dengan
Perusahaan Asuransi, berdasarkan evaluasi OJK.
c. Apabila salah satu Pihak izin usahanya dicabut oleh OJK.
d. Perjanjian diputus secara sepihak oleh Para Pihak setiap saat karena alasan apapun juga,
selain yang dimaksud dalam ayat 1 poin b Pasal ini dalam hal demikian Pihak yang
bersangkutan akan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya 30 (tiga
puluh) Hari Kalender sebelum pemutusan Perjanjian.
2. Para Pihak setuju dan sepakat untuk mengesampingkan dan menyatakan tidak berlakunya
ketentuan pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPer), tetapi hanya sebatas
ketentuan yang mensyaratkan proses pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
3. Dengan berakhirnya Perjanjian ini, Pertanggungan Asuransi yang telah berjalan tetap
berlangsung sampai dengan berakhirnya masa pertanggungan Asuransi yang bersangkutan.
4. Perusahaan Asuransi tetap bertanggung jawab untuk Polis yang telah terbit sebelum Perjanjian
berakhir sebagai pihak yang menanggung risiko yang dijamin dengan kewajiban untuk
membayar manfaat Asuransi sesuai dengan ketentuan Polis.
5. Perusahaan Asuransi tetap bertanggung jawab atas pembayaran imbal jasa yang masih
terhutang kepada BJI.
6. Apabila pada saat Perjanjian ini berakhir masih terdapat kewajiban-kewajiban yang belum
diselesaikan oleh masing-masing Pihak, maka ketentuan dalam Perjanjian ini berlaku sampai
diselesaikannya kewajiban tersebut oleh masing-masing Pihak, termasuk namun tidak terbatas
pada pembayaran Klaim yang diajukan.

PASAL 15
Kejadian Lalai

1. Kejadian kelalaian timbul apabila salah satu atau lebih dari kejadian-kejadian berikut ini:
a. Salah satu Pihak secara tidak sengaja melanggar sesuatu ketentuan yang termaktub dalam
perjanjian ini;
b. Salah satu Pihak dengan itikad baik tidak memenuhi segala kewajiban atau melanggar
sesuatu yang termaktub dalam perjanjian ini;
c. Apabila sesuatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh salah satu PIHAK kepada
PIHAK lainnya dalam perjanjian ini tidak benar dan/atau tidak sesuai dengan kenyataannya;
 d. Perusahaan Asuransi tidak memenuhi kewajibannya dan melanggar ketentuan-ketentuan
Perjanjian yang menyebabkan Perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan;
e. Pernyataan-pernyataan dan/atau jaminan-jaminan yang diberikan oleh Perusahaan
Asuransi ternyata dikemudian hari diketahui tidak benar dan yang tidak dapat diperbaiki
serta mempunyai pengaruh terhadap Perjanjian dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini;
f. Bilamana ternyata bahwa suatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh Perusahaan
Asuransi kepada BJI termasuk namun tidak terbatas dalam Perjanjian ini, perjanjian
penjaminan berdasarkan Perjanjian ini menjadi tidak benar atau tidak sesuai dengan
kenyataan sebenarnya;
g. Perusahaan Asuransi merubah bidang usahanya yang membawa akibat pada tidak
dapat/tidak mungkin dilaksanakannya Perjanjian;
h. Perusahaan Asuransi mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang untuk
dinyatakan pailit atau untuk diberikan penundaan membayar hutang-hutang (surseance
van betaling) atau bilamana orang/pihak lain mengajukan permohonan kepada instansi
yang berwenang agar Perusahaan Asuransi dinyatakan dalam keadaan pailit;
i. Perusahaan Asuransi dibubarkan atau dilikuidasi atau menghentikan atau mengabaikan
kegiatan operasional perusahaan;
j. Ijin usaha dari Perusahaan Asuransi dicabut oleh pemerintah sehingga tidak mampu
memenuhi kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini;
k. Setiap kejadian, selain dari kejadian-kejadian yang diuraikan di atas, yang mempunyai
pengaruh terhadap Perjanjian dan/atau pelaksanaan dari Perjanjian.
2. Atas setiap kejadian kelalaian tersebut memberikan hak kepada Pihak yang dirugikan untuk
menyatakan Perjanjian ini berakhir seketika dan Pihak yang menyebabkan/melakukan kejadian
kelalaian tersebut wajib membayar ganti kerugian atas setiap kerugian yang diderita Pihak yang
dirugikan termasuk denda-denda dan/atau biaya-biaya dan/atau atas hak-hak yang ada
maupun yang akan/dapat diperoleh, seketika dan sekaligus lunas pada saat kerugian tersebut
ditagih oleh Pihak yang dirugikan.
3. Apabila Pihak yang tidak lalai berkehendak untuk menghentikan perjanjian ini, maka kehendak
tersebut harus diberitahukan secara tertulis ke Pihak yang lalai sekurang-kurangnya 90
(sembilan puluh) hari sebelumnya, kecuali untuk pengakhiran karena sebab dalam ayat (1)
huruf c diatasi, maka kehendak tersebut cukup diberitahukan dalam waktu yang dianggap layak
sebelum penghentian yang dikehendakinya.

PASAL 16
Keadaan Memaksa

1. Masing-masing Pihak tidak bertanggung jawab atas penundaan atau kegagalan dalam
pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini yang disebabkan oleh suatu keadaan yang
memaksa, yaitu setiap peristiwa atau kejadian di luar kekuasaan manusia yang terbatas pada
bencana alam, kebakaran, aksi mogok kerja, epidemi, peperangan atau huru-hara yang secara
langsung dan nyata mempengaruhi kemampuan salah satu Pihak untuk memenuhi
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
2. Segala permasalahan yang timbul sebagai akibat dari adanya suatu keadaan memaksa akan
diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah oleh Para Pihak.
3. Dalam hal terjadinya suatu keadaan memaksa, Para Pihak wajib memberitahukan secara tertulis
mengenai terjadinya keadaan memaksa tersebut dengan menyampaikan bukti-bukti yang
relevan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari Kerja terhitung sejak
tanggal terjadinya keadaan memaksa yang dimaksud.
4. Keterlambatan atau kelalaian dalam memberitahukan terjadinya suatu keadaan memaksa
mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa tersebut sebagai suatu keadaan memaksa oleh Pihak
lainnya.
5. Perusahaan Asuransi menjamin adanya Rencana Keadaan Darurat (Contingency Plan) untuk
mengantisipasi terjadinya keadaan memaksa yang berakibat langsung terhadap kegiatan
operasional Perusahaan Asuransi.

PASAL 17
Ketentuan Mengenai Pemberian Hadiah Dan Pencegahan Penyuapan

1. Para Pihak tidak akan melakukan, memberikan kuasa atau mengizinkan tindakan yang akan
menyebabkan Para Pihak dan/atau afiliasinya melakukan segala perbuatan yang melanggar
hukum yang diatur dalam undang-undang pencegahan tindak pidana korupsi dan anti-
penyuapan dan/atau peraturan lain yang berlaku di Indonesia. Kewajiban ini berlaku khususnya
untuk pembayaran yang tidak sah kepada pejabat pemerintah, wakil-wakil dari otoritas publik
atau rekan-rekan mereka, keluarga atau teman dekat.
2. Para Pihak tidak akan melakukan, memberikan kuasa atau mengizinkan tindakan yang akan
menyebabkan pihak ketiga dan/atau afiliasinya bertindak untuk pihak lain atau menerima, atau
menyetujui untuk menerima dari pegawai, wakil atau pihak ketiga, hadiah atau keuntungan, baik
berupa uang ataupun bentuk lainnya dimana penerima bukan Pihak di dalam Perjanjian ini
dalam kaitannya dengan negosiasi sehubungan dengan Perjanjian ini untuk melakukan segala
perbuatan yang melanggar hukum yang diatur dalam undang-undang pencegahan tindak pidana
korupsi dan anti-penyuapan dan/atau peraturan lain yang berlaku di Indonesia. Kewajiban ini
berlaku khususnya untuk pembayaran yang tidak sah kepada pejabat pemerintah, wakil-wakil
dari otoritas publik atau rekan-rekan mereka, keluarga atau teman dekat.
3. Para Pihak harus segera memberitahukan satu sama lain, jika menyadari atau memiliki
kecurigaan adanya tindakan korupsi berkaitan dengan negosiasi, hasil atau pelaksanaan
Perjanjian ini.

PASAL 18
Penggunaan Nama, Merek, Logo Dan/Atau Atribut

1. Perusahaan Asuransi tidak diperkenankan untuk mencantumkan nama, merek, logo dan/atau
atribut BJI dalam Polis/Polis Induk dan/atau dokumen lainnya yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis/Polis Induk.
2. Para Pihak mengakui dan setuju bahwa nama, merek, logo dan sebagainya dari masing-masing
Pihak, adalah hak milik intelektual dari pihak tersebut dan salah satu Pihak tidak boleh merujuk
kepada pihak lainya, atau menggunakan hak milik intelektual pihak lainnya dalam segala hal
pada materi/bahan penawaran/pemasaran promosi atau lainnya dengan cara apapun, kecuali
dan selain dengan persetujuan tertulis sebelumnya dari pemilik hak milik intelektual telah
diperoleh atau dengan cara yang ditetapkan dalam Perjanjian. Tidak satupun ketentuan dalam
 Perjanjian dapat diartikan sebagai pemberian lisensi kepada suatu pihak untuk menggunakan
hak milik intelektual pihak lainnya berkenaan dengan Perjanjian.
3. Dalam hal pemasaran Produk Asuransi dengan menggunakan brosur atau dokumen pemasaran
(marketing) lainnya terdapat hak milik intelektual dari masing-masing Pihak maka hal tersebut
hanyalah bertujuan untuk menunjukkan adanya kerjasama diantara Para Pihak.
4. Semua nama dagang, imej promosi dan slogan iklan dari Perusahaan Asuransi yang digunakan
dalam Materi Pemasaran akan tetap dimiliki oleh Perusahan Asuransi.
5. Dalam hal salah satu Pihak melakukan perubahan nama/merek/logo dan atau atribut, maka
Pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya
14 (empat belas) Hari Kerja setelah perubahan nama tersebut berlaku efektif.
6. Ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Pasal ini akan terus berlaku meskipun Perjanjian ini
telah berakhir atau diakhiri.

PASAL 19
Kerahasiaan Dan Informasi Rahasia

1. Para Pihak dan/atau tenaga kerjanya tidak diperbolehkan untuk (i) menggandakan, menyalin
dengan cara apapun, membocorkan, atau mengungkapkan setiap Informasi Rahasia tersebut
kepada pihak ketiga manapun, (ii) menyimpan atau menggunakan Informasi Rahasia tersebut
untuk suatu maksud selain dari yang dinyatakan dalam Perjanjian ini, dan (iii) tindakan-tindakan
lain yang dikategorikan sebagai membuka Informasi Rahasia.
2. Kewajiban menjaga rahasia sebagaimana dimaksud pada butir 1 Pasal ini tidak berlaku bagi
informasi atau data yang:
a. telah dikuasai oleh salah satu Pihak, tanpa adanya kewajiban untuk merahasiakan;
b. dikembangkan sendiri oleh salah satu Pihak, tanpa menggunakan informasi rahasia dari
Pihak lainnya;
c. diterima oleh salah satu Pihak dari Pihak ketiga, tanpa adanya kewajiban untuk
merahasiakan;
d. menjadi tersedia bagi umum tanpa adanya pelanggaran terhadap ketentuan dari perjanjian
ini;
e. berdasarkan ketentuan yang berlaku wajib diberikan kepada instansi pemerintah yang
terkait, yang berwenang mengatur atau mengeluarkan ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan
dalam perjanjian ini;
f. harus diberikan berdasarkan perintah oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya
yang berhubungan dengan penegakan hukum secara tertulis atau resmi;

g. harus diberikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan perundang-
undangan.

3. Dalam hal Para Pihakharus membuka Informasi Rahasia dan/atau Informasi Rahasia
dikarenakan melaksanakan suatu peraturan perundang-undangan atau melaksanakan
perintah dari pihak-pihak sebagaimana dimaksudkan dalam ayat 2 Pasal ini, maka Para Pihak
harus menyampaikan pemberitahuan secara resmi dan tertulis kepada Pihak lainnya mengenai
pembukaan Informasi Rahasia dan/atau Informasi Rahasia Pihak lainnya tersebut selambat-
 lambatnya 3 (tiga) Hari Kerja sebelum tanggal pembukaan Informasi Rahasia dan/atau Informasi
Rahasia, apabila tidak ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam hal Perusahaan Asuransi harus membuka Informasi Rahasia dikarenakan hal lain
selain yang dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Perusahaan Asuransi harus
menyampaikan pemberitahuan secara resmi dan tertulis disertai alasannya kepada BJI dan
harus mendapatkan persetujuan tertulis dari BJI.
4. Dalam hal salah satu pihak melanggar ketentuan Pasal ini, maka Para Pihak sepakat bahwa
segala kerugian yang timbul dari pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya oleh pihak yang
melanggar.
5. Apabila Perjanjian ini berakhir, maka Para Pihak harus segera mengembalikan data-data atau
dokumen yang berisikan Informasi Rahasia tersebut paling lambat 30 (tiga puluh) Hari Kerja
sejak tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
6. Informasi Rahasia dan atau Informasi Rahasia masing-masing Pihak tetap harus dijaga oleh Para
Pihak sekalipun Perjanjian ini telah berakhir.

PASAL 20
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila terjadi perselisihan diantara Para Pihak yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan
Perjanjian ini, maka Para Pihak setuju untuk menyelesaikannya terlebih dahulu secara
musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud ayat 1 di atas tidak dapat diselesaikan
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak musyawarah mulai dilakukan, maka
perselisihan tersebut diselesaikan melalui prosedur Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
yang berlokasi di Jakarta, Indonesia. Prosedur arbitrase dilaksanakan oleh minimal 3 (tiga)
arbiter, dilakukan dalam bahasa Indonesia dan diadakan dalam wilayah Republik Indonesia dan
harus dijalankan sesuai ketentuan BANI yang berlaku.

PASAL 21
Hukum Yang Berlaku

Perjanjian ini penafsiran dan pelaksanaannya serta segala akibat yang ditimbulkannya diatur dan
tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia.

PASAL 22
Korespondensi

1. Setiap pemberitahuan, pernyataan, informasi, komunikasi atau korespondensi yang dilakukan

oleh Para Pihak berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan disampaikan
langsung dan dikirimkan melalui pos tercatat, kurir (ekspedisi) atau e-mail (surel) ke alamat-
alamat sebagai dimaksud di bawah ini:
PT BANK JTRUST INDONESIA, TBK
Sahid Sudirman Center, lantai 33
Jl. Jend. Sudirman No. 86
Jakarta Pusat 10220
 Tel : 021- 29261111
Up : Yasa Andrian
Jabatan : Dept. Head
Email :yasa.andrian@jtrustbank.co.id

PT Asuransi Lippo Life Assurance

Gedung Lippo Kuningan Lantai 17 Unit E
Jl. HR. Rasuna Said Kav. B-12, Jakarta 12920
Tel : (021) 29770877
Up : Rode Tambunan
Divisi : Corporate Marketing
Email : rode.sola@lippolife.co.id/client@lippolife.co.id

2. Setiap pemberitahuan dan komunikasi ke alamat, atau e-mail tersebut di atas, dianggap telah
diterima atau disampaikan:
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dibuktikan dengan tanda tangan
penerimaan pada buku pengantar surat (ekspedisi) atau tanda terima lain yang diterbitkan
oleh pengirim.
b. Pada hari ke 5 (lima), apabila dikirim per pos dan dibuktikan dengan resi pengiriman pos
tercatat.

c. Pada hari yang sama, diterimanya konfirmasi dari penerima melalui e-mail.
3. Pembatalan/perubahan alamat berlaku jika pembatalan/perubahan secara tertulis telah
diterima oleh Pihak lainnya dalam waktu 7 (tujuh) Hari Kerja sejak terjadinya
pembatalan/perubahan tersebut, sehingga segala akibat keterlambatan pemberitahuan
menjadi tanggung jawab Pihak yang melakukan perubahan tersebut.
4. Pihak yang mengirimkan surat dan/atau paket wajib menanggung dan membayar semua ongkos
yang timbul karenanya.

PASAL 23
Keseluruhan Perjanjian

1. Perjanjian ini merupakan perwujudan dari keseluruhan perjanjian dan/atau kesepakatan antara
Para Pihak berkenaan dengan materi yang diperjanjikan.
2. Perjanjian ini membatalkan dan menggantikan kesepakatan yang dibuat sebelumnya oleh Para
Pihak baik yang dilakukan secara lisan maupun tertulis.

PASAL 24
Lain-Lain

1. Pelepasan Hak
Kegagalan, keterlambatan atau penundaan Perusahaan Asuransi untuk menjalankan haknya
berdasarkan Perjanjian ini atau kegagalan, keterlambatan atau penundaan Perusahaan Asuransi
untuk meminta BJI agar memenuhi ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini, tidak akan
 dianggap sebagai pengesampingan atau pelepasan hak, wewenang atau tuntutan oleh
Perusahaan Asuransi untuk dikemudian hari menuntut dipenuhinya ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini.
2. Modifikasi dan Penambahan
Tidak ada perubahan atau modifikasi atau penambahan dalam Perjanjian ini yang sah atau
mengikat Para Pihak kecuali dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.
3. Independen
Perjanjian ini tidak boleh diinterpretasikan atau ditafsirkan sebagai menciptakan suatu asosiasi
(association) atau perserikatan (partnership) atau hubungan keagenan antara prinsipal dengan
agennya Para Pihak tetap merupakan pihak-pihak yang independen dan tetap mempunyai hak
untuk melaksanakan usaha mereka untuk kepentingan mereka masing-masing.
4. Pengalihan
Perusahaan Asuransi tidak dapat mengalihkan Perjanjian ini baik seluruhnya maupun sebagian
kepada pihak ketiga manapun tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari BJI. BJI berhak
untuk mengalihkan Perjanjian ini kepada pihak-pihak lain yang baik langsung maupun tidak
langsung terafiliasi dengan BJI dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Perusahaan
Asuransi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum tanggal pengalihan.
5. Keberlakuan
Jika salah satu atau lebih ketentuan yang terkandung dalam Perjanjian ini menjadi tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lainnya dalam hal
apapun juga tidak akan terpengaruh dan akan terus berlaku dan mengikat Para Pihak sepanjang
tidak mengubah makna dan tujuan dari Perjanjian ini.
6. Kesatuan/Integral
Semua lampiran yang disebutkan dalam Perjanjian ini atau yang akan dibuat kemudian oleh
Para Pihak merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini, terdiri dari:
a. Lampiran 1 : Spesifikasi Produk
b. Lampiran 2 : Imbalan Jasa
c. Lampiran 3 : Standard Level Agreement
7. Para Pihak wajib mematuhi semua syarat-syarat yang dicantumkan di dalam Perjanjian ini.
kelalaian salah satu Pihak di dalam mentaati atau melaksanakan isi dari Perjanjian ini pada satu
atau beberapa kali kejadian, tidak akan menghilangkan kewajiban Pihak dimaksud untuk tetap
memenuhi segala persyaratan yang terdapat di dalam Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua) yang
ditandatangani di atas materai yang cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

PT Bank JTrust Indonesia, Tbk PT Lippo Life Assurance

 Nama : Ritsuo Fukadai Nama : Iwan Sutanto

Jabatan : Direktur Utama Jabatan : Direktur

Nama : Widjaja Hendra Nama : Butet Sri Rezeki

Jabatan : Direktur Jabatan : Direktur Hukum dan

Kepatuhan

Lampiran 1

 
SPESIFIKASI PRODUK
ASURANSI JIWA KREDIT KUMPULAN
UANG PERTANGGUNGAN MENURUN (LIFE ONLY)
BANK J TRUST INDONESIA Tbk

NO. KETERANGAN PENJELASAN

1. . NAMA PRODUK PERISAI KREDIT BERSAMA

PERISAI KREDIT BERSAMA adalah Asuransi Jiwa Kredit yang dirancang untuk
melindungi Pemegang Polis sebagai pemberi pinjaman, dari kerugian finansial. Jika
2. DEFINISI
nasabah (Tertanggung) meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka jumlah sisa
pinjaman pokok akan dibayarkan kepada Pemegang Polis.

3. PENANGGUNG PT LIPPO LIFE ASSURANCE

4. PEMEGANG POLIS Bank J Trust Indonesia Tbk

5. SOB Direct

DEBITUR Pihak perorangan yang ikut dalam fasilitas kredit/pinjaman atau fasilitas lainnya
5. . yang diberikan oleh Pemegang Polis kepada Debitur
Debitur yang atas jiwanya diikutsertakan dalam perjanjian asuransi jiwa dan
6. TERTANGGUNG
kepesertaannya telah disetujui oleh Penanggung.

Fasilitas kredit/pinjaman atau fasilitas lainnya yang diberikan oleh Pemegang Polis
7. PROGRAM kepada Debitur (KPR / KPA, Multiguna dengan jaminan surat rumah (take over
KPR), tidak termasuk kredit kendaraan UMKM /Mikro)

8. MATA UANG Rupiah

9. USIA MASUK 18 – 60 tahun

 MAKSIMAL USIA
10. 65 tahun
PERTANGGUNGAN

KPR/KPA : 1 - 25 tahun
11. MASA KREDIT
KMG : 1 – 15 tahun

12. MASA ASURANSI Sama dengan periode jangka waktu pinjaman

UANG
13. Sesuai dengan program pinjaman
PERTANGGUNGAN

CARA
14. PEMBAYARAN Premi Sekaligus atau Premi Tunggal (Single Premium)
PREMI

(1) Manfaat Asuransi adalah Manfaat Meninggal Dunia

(2) Manfaat Asuransi untuk Tertanggung hanya akan dibayarkan apabila
perlindungan asuransi untuk Tertanggung masih berlaku.
MANFAAT (3) Manfaat Meninggal Dunia pada butir (1) diatas akan dibayarkan Penanggung
15.
ASURANSI kepada Pemegang Polis.
(4) Besarnya Manfaat Meninggal adalah sebesar Sisa Pinjaman setelah dikurangi
Premi tertunggak (jika ada).
(5) Yang berhak menerima Manfaat Asuransi adalah Pemegang Polis.
Sebesar sisa Pinjaman Pokok yang jumlahnya menurun setiap bulan dengan
asumsi suku bunga maksimal 18%, tidak termasuk tunggakan angsuran
MANFAAT
16. dan/atau denda atas keterlambatan pembayaran angsuran (jika ada) akibat
MENINGGAL
sakit ataupun kecelakaan dalam Masa Asuransi yang dihitung berdasarkan
perhitungan table penurunan Uang Pertanggungan Penanggung

(1) Merupakan Debitur dari Pemegang Polis.

(2) Usia masuk Tertanggung pada saat didaftarkan adalah minimal 18 (delapan
belas) tahun dan maksimal 60 (enam puluh) tahun.
PERSYARATAN (3) Mengisi dan menandatangani Surat Pengajuan Jiwa Kredit (SPAJK) dan
17. melampirkan copy KTP.
KEPESERTAAN
(4) Memenuhi persyaratan underwriting dari Penanggung sesuai dengan Tabel
Medical Underwriting Penanggung Bagi Debitur yang telah memenuhi syarat
dan telah Penanggung setujui sebagai Tertanggung, akan diterbitkan Sertifikat
Asuransi.
18. TABEL MEDICAL
UNDERWRITING
TABEL MEDIS KPR/KPA

Usia Masuk (tahun)

Uang Pertanggungan Awal
18- 46- 51- 56-
(Rp)
45 50 55 60
100.000 - 500.000.000 NM NM NM NM
500.000.001 - 800.000.000 NM NM NM NM
800.000.001 - 1.000.000.00 NM NM NM NM
0
 1.000.000.0 - 1.500.000.00 NM NM NM NM
01 0
1.500.000.0 - 3.000.000.00 NM NM NM NM
01 0
3.000.000.0 - 4.000.000.00 NM NM D D
01 0
4.000.000.0 - 5.000.000.00 D D E E
01 0
5.000.000.0 - 7.000.000.00 E E F F
01 0
7.000.000.0 - 10.000.000.0 F F F F
01 00

TABEL MEDIS KMG

Usia Masuk (tahun)

Uang Pertanggungan Awal
18- 46- 51- 56-
(Rp)
45 50 55 60
100.000 - 500.000.000 NM NM NM NM
500.000.001 - 800.000.000 NM NM NM NM
800.000.001 - 1.000.000.00 NM NM NM NM
0
1.000.000.0 - 1.500.000.00 NM NM NM NM
01 0
1.500.000.0 - 2.000.000.00 NM NM NM NM
01 0
2.000.000.0 - 3.000.000.00 NM NM C D
01 0

3.000.000.0 - 4.000.000.00 D D E E
01 0
4.000.000.0 - 5.000.000.00 E E F F
01 0

Keterangan :
NM : Non Medical, Peserta/Tertanggung mengisi lengkap, benar dan jujur
Surat Pernyataan Kesehatan yang tercantum dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa
(SPAJ) dan melampirkan copy KTP

C : LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + EKG

D : LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + TMT

E : LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + TMT + HIV

F : LPK + Urine + Darah Lengkap + Rontgen Dada + TMT + HIV + AFP

LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan dilakukan dan ditandatangani oleh

Dokter Pemeriksa

Urine Rutin : Makroskopis (warna, kejernihan), Kimia ( Berat Jenis, pH,

Leukosit, Mitrit, Albumin, Glukosa, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Eritrosit/darah),
Sedimen Mikroskopis (Eritrosit, Leukosit, silinder, epitel, Bakteri, Kristal, lain-lain )

Darah Rutin : Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, hitung jenis, nilai-nilai MC,

Trombosit, Leukosit, LED

Gula Darah : Puasa, Gula Darah 2 JPP, HbA1c

Darah Lengkap : Darah Rutin, Gula Darah, Cholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida,
Ureum, Creatinin, Asam Urat, SGOT, SGPT, GGT, Albumin, Bilirubin Total, Bilirubin
Direk, Bilirubin Indirect, Alkaline Phosfatase, HbsAg

FINANCIAL UNDERWRITING :

Uang Pertanggungan Financial Documentation

Awal

<= Rp. 5,000,000,000 Tidak berlaku selain informasi dalam bentuk

proposal

Rp. 5,000,000,001 to Rp Financial statement (FS) and copy of loan offer

10,000,000,000 letter (LOL)

Catatan:

Uang Pertanggungan diatas Rp. 4.000.000.000 (KPR/KPA) dan Rp. 3.000.000.000

(KMG) per jiwa ditawarkan dahulu secara fakultatif (dokumen tambahan lainnya
dapat dimintakan kemudian, apabila dibutuhkan) dan keputusan nya sesuai
 kebijakan Penanggung.

Periode yang tercantum dalam Polis dimana Penanggung masih dapat

membatalkan Polis dan kewajibannya untuk memberikan Perlindungan Asuransi
CONTESTABLE
19. apabila ditemukan bahwa informasi yang diberikan oleh Tertanggung tidak sesuai
PERIOD
dengan kondisi yang sebenarnya (selama jangka waktu 1 (satu) tahun sejak tanggal
Kepesertaan)

MULAI MASA Masa pertanggungan Asuransi dimulai secara efektif sejak tanggal yang tercantum
20.
ASURANSI dalam Sertifikat Asuransi

(1) Program dinyatakan lunas oleh Pemegang Polis; atau

(2) Program Tertanggung dibatalkan oleh Pemegang Polis atau dengan
kesepakatan antara Penanggung dan Pemegang Polis; atau
(3) Pada saat Tertanggung Meninggal dalam Masa Asuransi; atau
BERAKHIR MASA (4) Tertanggung telah mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun; atau
21.
ASURANSI (5) Pada tanggal dimana berakhirnya Masa Asuransi sebagaimana tercantum
dalam Sertifikat Asuransi; atau
(6) Polis ini berakhir,
Hal mana yang terjadi lebih dahulu.
22. KETENTUAN DAN
SYARAT
(1) Apabila perlindungan asuransi Tertanggung berakhir yang disebabkan karena
PENGEMBALIAN
Tertanggung melunasi Program, maka Tertanggung berhak atas pengembalian
PREMI
Premi dengan rumus sebagai berikut:

PP = 50% x SP x (n-t)/n

Dimana:

PP = Pengembalian Premi

SP = Single Premium (Premi sekaligus) yang dibayar oleh Tertanggung

n = jangka waktu pinjaman (dalam bulan)

t = jangka waktu yang telah dilewati (dalam bulan)

(2) Pengembalian Premi akan dibayarkan kepada Tertanggung

(3) Pengembalian Premi akan dibayarkan kepada Tertanggung melalui Pemegang

Polis setelah dikurangi Premi tertunggak, jika ada.

(4) Jika jumlah pengembalian Premi yang dihitung kurang dari Rp 50.000,- (lima
puluh ribu Rupiah), maka tidak ada pengembalian Premi.

(5) Permohonan pembayaran pengembalian Premi harus diajukan oleh

 Pemegang Polis secara tertulis kepada Penanggung dengan dilengkapi:
a. Formulir Pengembalian Premi
b. Sertifikat Asuransi – Asli;
c. Surat keterangan lunas kredit – Asli/copy yang dilegalisir;

(6) Apabila permohonan pengembalian Premi diajukan lebih dari 90 (sembilan

puluh) hari kalender sejak tanggal pelunasan, maka pengembalian Premi akan
dihitung sejak surat pengajuan pengembalian Premi diterima oleh
Penanggung dan kepesertaan Tertanggung masih berlaku.
23. KETENTUAN DAN (1) Permintaan pembayaran Manfaat Asuransi harus diajukan secara tertulis oleh
SYARAT Pemegang Polis kepada Penanggung.
PEMBAYARAN (2) Permohonan pembayaran Manfaat Asuransi karena Tertanggung Meninggal
MANFAAT harus diajukan secara tertulis kepada Penanggung dan harus diterima lengkap
ASURANSI paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal kematian
dengan dilengkapi:
a. Asli - Surat pernyataan tertulis dari Pemegang Polis (Coffering Letter) yang
menyatakan Tertanggung Meninggal;
b. Asli/Copy - Sertifikat Asuransi;
c. Asli - Form Klaim Meninggal;
d. Fotokopi – tanda bukti diri Tertanggung yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor)
e. Asli - Surat Keterangan Dokter yang sah dan berwenang tentang sebab-
sebab kematian.
f. Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah – Surat Keterangan Ahli Waris tentang
kronologis sebab-sebab kematian, disertai dengan dokumen pendukung:
● Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah - Surat Keterangan Ahli Waris
yang dikeluarkan oleh pemerintah setempat ditandatangani diatas
Materai.
● Fotokopi - Dokumen pendukung Ahli Waris (KTP/KK/Buku Nikah)
g. Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah – Surat keterangan dari Kepolisian
dimana pihak Kepolisian dilibatkan, apabila Tertanggung meninggal akibat
Kecelakaan atau jika pihak Kepolisian tidak dapat memberikan keterangan
sebab Kematian maka dapat digantikan dengan surat keterangan dari
Pejabat Pemerintah yang berwenang lainnya
h. Asli/Fotokopi – Akta Kematian dengan QR Code yang diterbitkan oleh
Pejabat Pencatatan Sipil setempat.
i. Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah – Surat Keterangan Kematian dari
instansi yang berwenang dilegalisir minimal oleh Konsul Jenderal Republik
Indonesia, apabila Tertanggung meninggal di luar negeri, dan melampirkan
passport.
(3) Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) diatas telah
terlewati, maka Penanggung akan memproses permintaan tersebut dengan
penjelasan dari Pemegang Polis atas keterlambatan penyerahan dokumen.
(4) Apabila permintaan pembayaran Manfaat Asuransi tidak diajukan dengan
dokumen lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) diatas, Penanggung
akan menganggap sebagai permintaan pembayaran Manfaat Asuransi yang
belum diajukan maka permintaan tersebut tidak akan diproses.
(5) Penanggung dapat meminta beberapa dokumen tambahan yang relevan
dengan pertanggungan dan wajar dalam proses penyelesaian
klaim, terkait dengan pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi yang
 digunakan oleh penanggung dalam seleksi risiko dan keputusan penerimaan
pertanggungan asuransi.

(6) Seluruh bukti-bukti permintaan pembayaran Manfaat Asuransi yang diajukan

ke Penanggung harus menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris.
Apabila bukti–bukti permintaan pembayaran Manfaat Asuransi yang diajukan
dalam bahasa selain bahasa Indonesia atau bahasa Inggris, maka terlebih
dahulu bukti-bukti dimaksud harus diterjemahkan oleh penerjemah tersumpah
ke dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris.
(7) Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan ke rekening Pemegang Polis atau
rekening yang diajukan Pemegang Polis dengan persetujuan tertulis dari Pihak
yang diberi kuasa oleh Pemegang Polis paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja setelah seluruh dokumen pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi
diterima lengkap oleh Penanggung.
(8) Kewajiban Penanggung atas Tertanggung tersebut berakhir setelah Manfaat
Asuransi dibayarkan ke rekening Pemegang Polis Polis atau rekening yang
ditunjuk Pemegang Polis
(9) Apabila Pemegang Polis dan/atau Ahli Waris memberikan keterangan yang
tidak benar atau memberikan keterangan palsu atau memanipulasi dokumen-
dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) di atas sehubungan dengan
permintaan pembayaran Manfaat Asuransi ini, maka tanpa harus ada putusan
pengadilan Penanggung berhak untuk:
a. Menolak untuk membayar Manfaat Asuransi; atau
b. Meneruskan kasus ini kepada pihak yang berwajib.
24. PENGECUALIAN Manfaat Asuransi tidak dibayarkan apabila Tertanggung Meninggal yang
disebabkan oleh hal-hal berikut ini:

a. Bunuh Diri

b. Hukuman mati oleh pengadilan

c. HIV atau AIDS atau ARC dan segala komplikasi/akibatnya dalam tubuh Peserta.

d. Bencana Alam maupun wabah penyakit (epidemi) yang dinyatakan oleh

pemerintah atau yang bersifat massal (pandemi) di seluruh dunia (seperti Covid-19
dan sejenisnya)

e. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau
tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian,
sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban
umum.

f. Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan,

huru-hara, pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan
melanggar hukum.

g. Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara dalam penerbangan non

komersial atau pesawat pribadi/charteran atau Helikopter kecuali pada
penerbangan komersial yang berjadwal tetap.

h. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat

bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara
sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.
i. Melakukan aktivitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang
layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungee
jumping, arung jeram, olahraga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan
jenis olahraga berisiko lainnya

j. Pekerjaan/jabatan mengandung risiko (occupational risk) sebagai militer, polisi,

pelaut/ABK, pilot dan kru pesawat terbang, buruh tambang dan pekerjaan/jabatan
lainnya yang berisiko tinggi;

k. Segala bentuk apapun sebagai akibat perbuatan atau tindakan kejahatan

dan/atau yang melanggar hukum maupun undang-undang (termasuk sebagai
korban);

l. Bertentangan dengan Pernyataan kesehatan yang tercantum dalam Form SPAJ

Tertanggung.
 RATE KPR/KTA/KMG
BANK J TRUST INDONESIA
LIFE ONLY UANG PERTANGGUNGAN MENURUN

Age\Tenor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

18 0,57 1,09 1,67 2,28 2,82 3,44 4,06 4,39 4,94 5,47 5,83 6,23 6,51 6,85 7,25 7,52 7,79 8,17 8,54 8,91 8,98 9,30 9,62 9,99 10,37

19 0,59 1,13 1,72 2,34 2,87 3,48 4,09 4,41 4,95 5,48 5,84 6,24 6,52 6,86 7,27 7,56 7,84 8,23 8,62 9,01 9,10 9,44 9,78 10,18 10,58

20 0,61 1,15 1,73 2,35 2,87 3,48 4,09 4,41 4,95 5,48 5,84 6,24 6,52 6,86 7,27 7,57 7,87 8,28 8,69 9,11 9,23 9,59 9,95 10,38 10,81

21 0,62 1,16 1,76 2,37 2,89 3,49 4,09 4,41 4,96 5,49 5,86 6,27 6,57 6,93 7,38 7,71 8,05 8,49 8,94 9,39 9,53 9,92 10,32 10,79 11,26

22 0,62 1,16 1,76 2,37 2,89 3,49 4,10 4,42 4,98 5,52 5,90 6,33 6,64 7,03 7,50 7,88 8,25 8,73 9,21 9,70 9,87 10,30 10,74 11,25 11,78

23 0,62 1,16 1,76 2,37 2,89 3,49 4,11 4,44 5,00 5,56 5,96 6,40 6,74 7,16 7,67 8,08 8,50 9,02 9,54 10,07 10,26 10,74 11,23 11,80 12,40

24 0,62 1,16 1,76 2,37 2,89 3,50 4,13 4,46 5,05 5,62 6,04 6,51 6,88 7,33 7,88 8,34 8,81 9,36 9,93 10,50 10,73 11,26 11,81 12,45 13,13

25 0,62 1,16 1,76 2,37 2,90 3,53 4,17 4,52 5,12 5,72 6,17 6,67 7,08 7,56 8,15 8,67 9,18 9,78 10,40 11,03 11,30 11,89 12,51 13,24 14,01

26 0,62 1,16 1,76 2,39 2,94 3,58 4,24 4,60 5,23 5,86 6,34 6,89 7,33 7,86 8,50 9,06 9,63 10,28 10,96 11,65 11,97 12,84 13,64 14,17 15,05

27 0,62 1,17 1,78 2,42 2,99 3,65 4,32 4,71 5,37 6,05 6,57 7,16 7,64 8,22 8,90 9,53 10,15 10,87 11,61 12,38 13,30 14,11 14,96 15,28 16,27

28 0,63 1,20 1,82 2,47 3,05 3,73 4,44 4,86 5,57 6,29 6,85 7,50 8,02 8,64 9,38 10,07 10,76 11,55 12,38 13,25 14,29 15,20 16,17 16,56 17,68

29 0,65 1,22 1,85 2,52 3,12 3,84 4,59 5,04 5,80 6,58 7,19 7,89 8,46 9,14 9,94 10,71 11,47 12,35 13,28 14,26 15,44 16,48 17,58 18,05 19,28

30 0,65 1,24 1,89 2,59 3,22 3,98 4,78 5,28 6,09 6,94 7,60 8,35 8,98 9,71 10,58 11,51 12,43 13,43 14,49 15,62 16,80 17,98 19,21 19,94 21,32

31 0,69 1,31 2,01 2,76 3,44 4,27 5,16 5,71 6,62 7,55 8,28 9,12 9,81 10,63 11,62 12,56 13,51 14,65 15,86 17,16 18,30 19,62 20,97 22,01 23,52

32 0,72 1,36 2,10 2,91 3,65 4,54 5,50 6,11 7,09 8,09 8,90 9,80 10,57 11,47 12,57 13,60 14,64 15,92 17,29 18,75 20,02 21,48 22,96 24,10 25,75

33 0,75 1,45 2,23 3,10 3,90 4,88 5,91 6,58 7,64 8,73 9,60 10,59 11,44 12,45 13,69 14,82 15,96 17,41 18,95 20,57 21,98 23,57 24,68 26,43 28,24

34 0,81 1,55 2,40 3,34 4,22 5,27 6,39 7,11 8,25 9,44 10,40 11,49 12,45 13,60 15,01 16,34 17,67 19,32 21,06 22,86 24,17 25,91 27,39 29,03 31,03

35 0,87 1,67 2,60 3,62 4,57 5,71 6,92 7,70 8,94 10,24 11,30 12,53 13,61 14,92 16,52 17,98 19,44 21,29 23,20 25,18 26,60 28,49 30,11 31,93 34,15

36 0,94 1,81 2,82 3,93 4,95 6,20 7,50 8,35 9,71 11,14 12,33 13,71 14,96 16,46 18,27 19,97 21,67 23,72 25,84 28,02 29,28 31,36 33,15 35,17 37,63

37 1,03 1,97 3,06 4,26 5,37 6,72 8,14 9,07 10,57 12,16 13,51 15,09 16,52 18,23 20,28 22,11 23,94 26,19 28,49 30,86 32,25 34,55 36,55 38,78 41,51

Age\Tenor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 38 1,12 2,14 3,32 4,61 5,81 7,27 8,83 9,86 11,54 13,60 15,17 17,01 18,69 20,65 23,00 24,73 26,45 28,90 31,41 34,02 35,55 38,10 40,33 42,80 45,81

39 1,23 2,38 3,69 5,14 6,48 8,13 9,91 11,11 13,06 15,16 16,98 19,10 21,02 23,25 25,88 27,55 29,22 31,89 34,65 37,53 39,25 42,07 44,06 47,26 50,57

40 1,30 2,50 3,89 5,43 6,79 8,55 10,47 11,80 13,93 15,75 17,70 19,95 21,96 24,28 26,99 28,89 30,79 33,20 35,66 37,73 43,18 46,00 48,88 51,81 54,78

41 1,46 2,80 4,18 5,85 7,43 9,41 11,57 13,53 16,03 17,98 20,24 22,81 25,09 27,68 30,71 32,21 33,71 36,33 39,02 41,25 47,88 50,39 53,51 56,66  

42 1,60 3,10 4,65 6,52 8,33 10,60 13,10 14,90 17,71 20,30 22,83 25,69 28,19 31,04 34,38 35,69 37,01 39,36 42,25 45,77 52,01 54,64 57,95    

43 1,81 3,49 5,20 7,35 9,43 12,05 14,96 17,04 19,84 22,95 25,77 28,91 31,64 34,77 38,46 39,69 40,92 44,07 47,90 50,53 58,19 60,31      

44 1,97 3,82 6,03 8,56 11,04 13,44 16,35 18,62 22,11 25,22 28,22 31,57 34,47 37,83 41,83 43,47 45,11 47,91 50,67 53,35 63,26        

45 2,17 4,24 6,72 9,37 12,10 15,51 19,24 21,17 25,04 28,46 31,73 35,41 38,60 42,34 46,82 48,07 49,33 52,41 55,42 58,36          

46 2,48 4,85 7,70 10,86 13,15 16,82 20,79 23,52 27,70 32,06 35,64 39,71 43,27 47,46 52,48 53,78 55,08 59,62 64,28            

47 2,77 5,42 8,58 12,07 14,58 18,56 22,83 25,70 30,15 34,79 38,63 43,02 46,88 51,43 56,85 58,00 59,14 63,98              

48 3,09 6,02 9,52 13,21 16,04 20,32 24,87 27,89 32,62 37,60 41,74 46,51 50,71 55,62 61,47 62,62 63,78                

49 3,37 6,56 10,33 13,97 17,23 21,71 26,48 29,62 34,62 39,92 44,36 49,46 53,93 59,15 65,35 66,59                  

50 3,71 7,18 11,25 15,77 19,97 25,08 30,54 34,16 39,98 46,16 51,35 57,28 62,47 68,52 75,68                    

51 4,02 7,77 12,10 16,89 21,34 26,77 32,63 36,56 42,89 49,60 55,21 61,61 67,21 73,71                      

52 4,44 8,54 13,26 18,49 23,37 29,39 35,92 40,38 45,47 52,64 58,62 65,42 71,36                        

53 4,91 9,44 14,68 20,51 26,01 32,84 40,28 40,84 48,06 55,67 62,03 69,23                          

54 5,35 10,29 16,06 22,53 28,71 36,39 42,27 45,39 53,42 61,88 68,92                            

55 5,77 11,16 17,48 24,65 31,52 37,29 44,27 49,90 58,69 65,67                              

56 6,13 11,90 18,72 25,12 32,13 38,18 46,89 52,80 62,03                                

57 6,49 12,62 19,87 26,65 34,07 40,33 49,45 55,59                                  

58 6,79 13,20 20,72 28,26 36,14 41,74 51,09                                    

59 7,44 14,40 21,61 29,97 38,33 44,14                                      

Age\Tenor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
18 0,68 1,19 1,75 2,28 2,82 3,44 4,06 4,39 4,94 5,47 5,83 6,23 6,51 6,85 7,25 7,52 7,79 8,17 8,54 8,91 8,98 9,30 9,62 9,99 10,37
19 0,71 1,24 1,80 2,34 2,87 3,48 4,09 4,41 4,95 5,48 5,84 6,24 6,52 6,86 7,27 7,56 7,84 8,23 8,62 9,01 9,10 9,44 9,78 10,18 10,58
20 0,73 1,26 1,82 2,35 2,87 3,48 4,09 4,41 4,95 5,48 5,84 6,24 6,52 6,86 7,27 7,57 7,87 8,28 8,69 9,11 9,23 9,59 9,95 10,38 10,81
21 0,74 1,28 1,84 2,37 2,89 3,49 4,09 4,41 4,96 5,49 5,86 6,27 6,57 6,93 7,38 7,72 8,05 8,49 8,94 9,39 9,53 9,92 10,32 10,79 11,26
22 0,74 1,28 1,84 2,37 2,89 3,49 4,10 4,42 4,98 5,52 5,90 6,33 6,64 7,03 7,50 7,88 8,25 8,73 9,21 9,70 9,87 10,30 10,74 11,25 11,78
23 0,74 1,28 1,84 2,37 2,89 3,49 4,11 4,44 5,00 5,56 5,96 6,40 6,74 7,16 7,67 8,09 8,50 9,02 9,54 10,07 10,26 10,74 11,23 11,80 12,40
24 0,74 1,28 1,84 2,37 2,89 3,50 4,13 4,46 5,05 5,62 6,04 6,51 6,88 7,33 7,88 8,35 8,81 9,36 9,93 10,50 10,73 11,26 11,81 12,45 13,13
25 0,74 1,28 1,84 2,37 2,90 3,53 4,17 4,52 5,12 5,72 6,17 6,67 7,08 7,56 8,15 8,67 9,18 9,78 10,40 11,03 11,30 11,89 12,51 13,24 14,01
26 0,74 1,28 1,84 2,39 2,94 3,58 4,24 4,60 5,23 5,86 6,34 6,89 7,33 7,86 8,50 9,07 9,63 10,28 10,96 11,65 11,97 12,84 13,64 14,17 15,05
27 0,74 1,29 1,87 2,42 2,99 3,65 4,32 4,71 5,37 6,05 6,57 7,16 7,64 8,22 8,90 9,53 10,15 10,87 11,61 12,38 13,30 14,11 14,96 15,28 16,27
28 0,76 1,32 1,91 2,47 3,05 3,73 4,44 4,86 5,57 6,29 6,85 7,50 8,02 8,64 9,38 10,07 10,76 11,55 12,38 13,25 14,29 15,20 16,17 16,56 17,68
29 0,77 1,34 1,94 2,52 3,12 3,84 4,59 5,04 5,80 6,58 7,19 7,89 8,46 9,14 9,94 10,71 11,47 12,35 13,28 14,26 15,44 16,48 17,58 18,05 19,28
30 0,79 1,37 1,99 2,59 3,22 3,98 4,78 5,28 6,09 6,94 7,60 8,35 8,98 9,71 10,58 11,51 12,43 13,43 14,49 15,62 16,80 17,98 19,21 19,94 21,32
31 0,83 1,44 2,11 2,76 3,44 4,27 5,16 5,71 6,62 7,55 8,28 9,12 9,81 10,63 11,62 12,57 13,51 14,65 15,86 17,16 18,30 19,62 20,97 22,01 23,52
32 0,86 1,50 2,21 2,91 3,65 4,54 5,50 6,11 7,09 8,09 8,90 9,80 10,57 11,47 12,57 13,61 14,64 15,92 17,29 18,75 20,02 21,48 22,96 24,10 25,75
33 0,90 1,59 2,34 3,10 3,90 4,88 5,91 6,58 7,64 8,73 9,60 10,59 11,44 12,45 13,69 14,83 15,96 17,41 18,95 20,57 21,98 23,57 24,68 26,43 28,24
34 0,97 1,71 2,52 3,34 4,22 5,27 6,39 7,11 8,25 9,44 10,40 11,49 12,45 13,60 15,01 16,34 17,67 19,32 21,06 22,86 24,17 25,91 27,39 29,03 31,03
35 1,05 1,83 2,73 3,62 4,57 5,71 6,92 7,70 8,94 10,24 11,30 12,53 13,61 14,92 16,52 17,98 19,44 21,29 23,20 25,18 26,60 28,49 30,11 31,93 34,15
36 1,13 1,99 2,96 3,93 4,95 6,20 7,50 8,35 9,71 11,14 12,33 13,71 14,96 16,46 18,27 19,97 21,67 23,72 25,84 28,02 29,28 31,36 33,15 35,17 37,63
37 1,23 2,17 3,22 4,26 5,37 6,72 8,14 9,07 10,57 12,16 13,51 15,09 16,52 18,23 20,28 22,11 23,94 26,19 28,49 30,86 32,25 34,55 36,55 38,78 41,51
38 1,34 2,36 3,49 4,61 5,81 7,27 8,83 9,86 11,54 13,60 15,17 17,01 18,69 20,65 23,00 24,73 26,45 28,90 31,41 34,02 35,55 38,10 40,33 42,80 45,81
39 1,48 2,62 3,88 5,14 6,48 8,13 9,91 11,11 13,06 15,16 16,98 19,10 21,02 23,25 25,88 27,55 29,22 31,89 34,65 37,53 39,25 42,07 44,06 47,26 50,57
40 1,56 2,75 4,08 5,43 6,79 8,55 10,47 11,80 13,93 15,75 17,70 19,95 21,96 24,28 26,99 28,89 30,79 33,20 35,66 37,73 43,18 46,00 48,88 51,81 54,78
41 1,75 3,08 4,39 5,85 7,43 9,41 11,57 13,53 16,03 17,98 20,24 22,81 25,09 27,68 30,71 32,21 33,71 36,33 39,02 41,25 47,88 50,39 53,51 56,66  
42 1,93 3,41 4,88 6,52 8,33 10,60 13,10 14,90 17,71 20,30 22,83 25,69 28,19 31,04 34,38 35,70 37,01 39,36 42,25 45,77 52,01 54,64 57,95    
43 2,17 3,84 5,46 7,35 9,43 12,05 14,96 17,04 19,84 22,95 25,77 28,91 31,64 34,77 38,46 39,69 40,92 44,07 47,90 50,53 58,19 60,31      
44 2,36 4,20 6,34 8,56 11,04 13,44 16,35 18,62 22,11 25,22 28,22 31,57 34,47 37,83 41,83 43,47 45,11 47,91 50,67 53,35 63,26        
45 2,61 4,67 7,06 9,37 12,10 15,51 19,24 21,17 25,04 28,46 31,73 35,41 38,60 42,34 46,82 48,08 49,33 52,41 55,42 58,36          
46 2,98 5,34 8,08 10,86 13,15 16,82 20,79 23,52 27,70 32,06 35,64 39,71 43,27 47,46 52,48 53,78 55,08 59,62 64,28            
47 3,32 5,96 9,00 12,07 14,58 18,56 22,83 25,70 30,15 34,79 38,63 43,02 46,88 51,43 56,85 58,00 59,14 63,98              
48 3,70 6,62 9,99 13,21 16,04 20,32 24,87 27,89 32,62 37,60 41,74 46,51 50,71 55,62 61,47 62,63 63,78                
49 4,04 7,22 10,85 13,97 17,23 21,71 26,48 29,62 34,62 39,92 44,36 49,46 53,93 59,15 65,35 66,58                  
50 4,45 7,90 11,82 15,77 19,97 25,08 30,54 34,16 39,98 46,16 51,35 57,28 62,47 68,52 75,68                    
51 4,83 8,55 12,70 16,89 21,34 26,77 32,63 36,56 42,89 49,60 55,21 61,61 67,21 73,71                      
 
52
5,33 9,39 13,92 18,49 23,37 29,39 35,92 40,38 45,47 52,64 58,62 65,42 71,36                      
53 5,89 10,38 15,41 20,51 26,01 32,84 40,28 40,84 48,06 55,67 62,03 69,23                          
54 6,42 11,32 16,86 22,53 28,71 36,39 42,27 45,39 53,42 61,88 68,92                            
55 6,92 12,28 18,36 24,65 31,52 37,29 44,27 49,90 58,69 65,67                              
56 7,36 13,09 19,65 25,12 32,13 38,18 46,89 52,80 62,03                                
57 7,78 13,88 20,87 26,65 34,07 40,33 49,45 55,59                                  
58 8,15 14,52 21,76 28,26 36,14 41,74 51,09                                    
59 8,93 15,84 22,69 29,97 38,33 44,14                                      
60 9,79 17,27 23,66 31,26 39,97                                        
Lampiran 2
Imbalan Jasa

1. Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini, maka
BANK berhak memperoleh Komisi sebesar 25% (dua puluh lima persen), tidak
termasuk PPN dari total nilai premi standar setiap Tertanggung.
2. Perhitungan komisi langsung diperhitungkan dalam penagihan premi setiap
Tertanggung.
3. Pajak Pertambahan Nilai (PPN) ditanggung oleh pihak Bank
Lampiran 3
Standard Level Agreement

A. PROSES PERMOHONAN BARU

No. Aktivitas Layanan Oleh Pelaksanaan Metode

Komunikasi
1. 1.1 Penutupan Non Medical

BANK Setiap Hari Kerja. 🗹 email 

Customer mengisi Surat Pengajuan Batas waktu
Asuransi Jiwa (SPAJK), dan copy KTP diterima di
ASURANSI jam
15.00 WIB.

ASURANSI menerima SPAJK dan ASURANSI 🗹 email 

melakukan verifikasi kelengkapan Setiap Hari Kerja.
pengisian SPAJK dan dokumen Batas waktu
pendukung. diterima di
ASURANSI jam
15.00 WIB.
Apabila SPAJK dan dokumen pendukung ASURANSI 🗹email 
tidak diisi lengkap dan tidak jelas maka
ASURANSI akan melakukan konfirmasi Maks. 1 (satu)
kepada BANK. Hari Kerja setelah
menerima SPAJK 
ASURANSI 🗹email
Untuk setiap pengajuan SPAJK yang sudah
lengkap ASURANSI akan memberikan Maks. 1 (satu)
keputusan berupa SPAJK disetujui Hari Kerja setelah
(diterima dengan Premi standar atau dokumen
dengan Premi tambahan), atau ditolak. diterima lengkap

ASURANSI akan mengirimkan cover note ASURANSI 🗹 email 

kepada BANK setiap keputusan Maks.1 (satu)
penutupan Asuransi. Hari Kerja setelah
dokumen
ASURANSI diterima lengkap 🗹 email (e-
Untuk pengajuan yang telah disetujui
maka ASURANSI akan menerbitkan dan certificate)
mengirimkan e-certificate dan Maks.10 🗹 kurir (hard
Billing/Tagihan Premi kepada BANK. (sepuluh) Hari copy
Kerja setelah sertifikat)
menerima
konfirmasi dari
Ketentuan underwriting lainnya mengikuti BANK atas
ketentuan yang berlaku di Perusahaan covernote yang
Asuransi. dikirimkan
1.2  Penutupan Dengan Pemeriksaan
Kesehatan (Medical)

Customer mengisi Surat Pengajuan 🗹 email

Asuransi Jiwa Kredit (SPAJK) dan BANK
mengirimkan kepada ASURANSI.
Setiap Hari Kerja.
Batas waktu
diterima di
ASURANSI menerima SPAJK dan ASURANSI jam 🗹 email
melakukan verifikasi kelengkapan ASURANSI 15.00 WIB.
pengisian SPAJK dan dokumen
pendukung.
Maks. 1 (satu)
Hari Kerja setelah 🗹 email
Apabila SPAJK dan dokumen pendukung ASURANSI menerima SPAJK 
tidak diisi lengkap dan tidak jelas maka
ASURANSI akan melakukan konfirmasi
kepada BANK. Maks. 1 (satu)
Hari Kerja setelah 🗹 email
ASURANSI menerima SPAJK 
Apabila data sudah lengkap maka
ASURANSI akan membuat permintaan
untuk melakukan Medical Check Up, Maks. 1 (satu)
untuk pengajuan yang memerlukan Hari Kerja setelah
Medical Check Up, Surat Pengantar menerima SPAJK 
Pemeriksaan Kesehatan (SPPK) akan
dikirimkan langsung ke BANK.
🗹 email
ASURANSI 🗹 hard copy
ASURANSI menerima hasil pemeriksaan
Medical Check Up langsung dari Klinik/RS
Setiap Hari Kerja.
Provider apabila pemeriksaan dilakukan di
Batas waktu
Klinik/RS Provider.
diterima di 🗹 email
ASURANSI ASURANSI jam 🗹 hard copy
Apabila pemeriksaan kesehatan dilakukan 15.00 WIB.
di Klinik/RS Non Provider, sebelumnya
harus ada persetujuan dari pihak
Setiap Hari Kerja
ASURANSI. ASURANSI menerima hasil
Batas waktu
pemeriksaan Medical Check Up langsung
diterima di
dari BANK/Customer. Apabila
ASURANSI jam
permohonan asuransi disetujui, maka
15.00 WIB.
biaya pemeriksaan kesehatan dapat di
reimburse ke ASURANSI sesuai dengan
standar biaya yang sudah ditentukan.

ASURANSI
Berdasarkan hasil seleksi risiko, ASURANSI
akan memberikan keputusan yaitu
diterima dengan premi standard, premi
substandard (premi tambahan/extra
premi), pengajuan ditunda atau ditolak
untuk selanjutnya disampaikan kepada
pihak BANK.

🗹 email

● Dalam batas Authority Limit Maks. 1 (satu)

Hari Kerja setelah
underwriting ASURANSI 🗹 email
hasil Medical dan
dokumen
lengkap diterima

Maks. 3 (tiga)
Hari Kerja setelah 🗹 email
● Di luar batas Authority Limit ASURANSI hasil Medical dan
underwriting ASURANSI dokumen
lengkap diterima

🗹 email 
Maks. 1 (satu) 🗹 hard copy
ASURANSI
Hari Kerja setelah melalui kurir
ASURANSI akan mengirimkan cover note dokumen
kepada BANK setiap keputusan diterima lengkap
penutupan Asuransi yang disetujui.

Maks. 10
Untuk pengajuan yang telah disetujui (sepuluh) Hari
maka ASURANSI akan menerbitkan dan Kerja setelah
mengirimkan e-certificate dan menerima
Billing/Tagihan Premi kepada BANK. konfirmasi dari
BANK atas
covernote yang
Ketentuan underwriting lainnya mengikuti dikirimkan
ketentuan yang berlaku di Perusahaan
Asuransi.

Catatan:
1. Apabila SPAJK pending lebih dari 30
(tiga puluh) hari kalender sejak SPAJK
diterima oleh ASURANSI, maka SPAJK
akan dibatalkan secara otomatis,
(sebelum pembatalan SPAJK,
ASURANSI akan mengirimkan
pemberitahuan kepada Pihak BANK).
Apabila ingin dilanjutkan kembali
maka Pihak BANK wajib melakukan
pengajuan ulang.
2. SPAJK asli akan disimpan oleh pihak
BANK dan apabila dibutuhkan oleh
 ASURANSI, maka BANK wajib
memberikan SPAJK asli tersebut
kepada ASURANSI.
3. Apabila Premi tidak dibayarkan lebih
dari 30 (tiga puluh) hari kalender
sejak tanggal Billing diterbitkan maka
kepesertaan otomatis dibatalkan.
(Note: sebelum Kepesertaan
dibatalkan, ASURANSI akan
mengirimkan Pemberitahuan).
2. Melakukan pembayaran Premi ke BANK Maks. 30 (tiga 🗹 Bank
rekening ASURANSI sebagai berikut : puluh) Hari transfer
Atas Nama : Kalender setelah
No. Rekening : tagihan Premi
Cabang : dikirimkan.
3. Melakukan proses rekonsiliasi dan ASURANSI Maks. 1 (satu)
pembukuan Premi. Hari Kerja setelah
Premi diterima.

B. PROSES PENGEMBALIAN DANA KESALAHAN TRANSFER

No Metode
Aktivitas Servis Oleh Pelaksanaan
. Komunikasi
1. Mengirimkan permintaan dan BANK Setiap Hari Kerja. 🗹 email 
bukti transfer kepada ASURANSI Batas waktu diterima di
jika terjadi kesalahan transfer ASURANSI jam 15.00 WIB.
dana .

2. Menerima permintaan dan bukti ASURANS Setiap Hari Kerja. 🗹 email 

transfer dari BANK kemudian I Batas waktu diterima di
melakukan verifikasi. ASURANSI jam 15.00 WIB.

Maks. 2 (dua) Hari Kerja

3. Memproses permintaan sejak dokumen diterima 🗹 email 
pengembalian dana atas ASURANS lengkap.
kesalahan transfer tersebut.  I
Maks. 7 (tujuh) Hari Kerja
🗹 Bank
setelah persetujuan
4. transfer
pengembalian premi.
Mentransfer pengembalian dana
kesalahan transfer  ASURANS
I

C. PROSES KLAIM MENINGGAL DUNIA

Metode
No. Aktivitas Servis Oleh Pelaksanaan
Komunikasi
1. Mengirimkan dokumen pengajuan klaim BANK Setiap Hari Kerja 🗹 Scan
lengkap sesuai dengan persyaratan yang Batas waktu dokumen
tercantum dalam Polis.  diterima di dapat dahulu
0. Asli - Surat pernyataan tertulis ASURANSI jam dikirimkan
dari Pemegang Polis (Coffering 15.00 WIB. melalui email
Letter) yang menyatakan
Tertanggung Meninggal, diisi dengan
benar dan lengkap, dicap dan Maks. 90 🗹 Hardcopy
ditandatangani basah oleh Pemegang (sembilan puluh) dikirim
Polis ;  Hari Kalender melalui Kurir
b. Asli/Fotokopi - Sertifikat Asuransi; sejak tanggal
c. Asli - Form Klaim Meninggal, diisi meninggal dunia
dengan benar dan lengkap, dicap dan
ditandatangani basah oleh Pemegang
Polis;
d. Fotokopi – tanda bukti diri
Tertanggung yang masih berlaku
(KTP/SIM/Paspor)
e. Asli - Surat Keterangan Dokter yang
sah dan berwenang tentang sebab-
sebab kematian, desi dengan benar
dan lengkap, dicap dan
ditandatangani basah oleh Dokter.
f. Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah –
Surat Keterangan dari Ahli Waris
tentang kronologis sebab-sebab
kematian, disertai dengan dokumen
pendukung:
● Asli/Fotokopi yang dilegalisir
basah - Surat Keterangan Ahli
Waris yang dikeluarkan oleh
pemerintah setempat
ditandatangani diatas Materai.
● Fotokopi - Dokumen pendukung
Ahli Waris (KTP/KK/Buku Nikah)
h. Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah –
Surat keterangan dari Kepolisian
dimana pihak Kepolisian dilibatkan,
apabila Tertanggung meninggal
akibat Kecelakaan atau jika pihak
Kepolisian tidak dapat memberikan
keterangan sebab Kematian maka
dapat digantikan dengan surat
keterangan dari Pejabat Pemerintah
yang berwenang lainnya
i. Asli/Fotokopi – Akta Kematian
dengan QR Code yang diterbitkan
oleh Pejabat Pencatatan Sipil
setempat.instansi yang berwenang
j. Asli/Fotokopi yang dilegalisir basah –
 Surat Keterangan Kematian dari
instansi yang berwenang dilegalisir
minimal oleh Konsul Jenderal
Republik Indonesia, apabila
Tertanggung meninggal di luar
negeri, dan melampirkan paspor.
k. Melampirkan keterangan dari Bank
bahwa program yang diambil adalah
take over KPR khusus untuk nasabah
KMG.

Catatan :
Untuk pengiriman dokumen pengajuan
klaim di luar Jabodetabek dapat ditujukan
kepada Customer Service Kantor Pusat PT
LIPPO LIFE ASSURANCE
2. Verifikasi kelengkapan dokumen klaim ASURANSI Maks. 2 (dua) 🗹 email 
kemudian mengirimkan konfirmasi Hari Kerja
penerimaan dokumen Klaim  ke BANK setelah
yang menerangkan bahwa persyaratan menerima
klaim sudah lengkap atau belum. dokumen klaim
lengkap.

3. Konfirmasi penerimaan atau penolakan ASURANSI 🗹 email 

klaim dengan ketentuan sebagai berikut:

Maks. 14 (empat
belas) Hari Kerja
0. Untuk usia sertifikat asuransi >1 setelah
tahun dan dokumen klaim sudah lengkap diterimanya
serta tidak memerlukan analisa/ dokumen klaim
investigasi lebih lanjut. lengkap

Maks. 60 (enam
puluh) Hari
Kalender setelah
b. Untuk usia sertifikat asuransi <1 diterimanya
tahun dan dokumen klaim dokumen klaim
pendukung yang memerlukan lengkap
analisa/ investigasi lebih lanjut

4. Melakukan proses pembayaran Manfaat ASURANSI Maks. 7 (tujuh) 🗹 Bank

Asuransi ke rekening BANK. Hari Kerja transfer.
setelah
konfirmasi
keputusan
persetujuan
klaim.
 5. Mengirimkan bukti/slip pembayaran ASURANSI Maks. 7 (tujuh) 🗹 email 
Manfaat Asuransi ke BANK  Hari Kerja
setelah
dilakukan
pembayaran

D. ENDORSEMENT

Metode
No. Aktivitas Servis Oleh Pelaksanaan
Komunikasi
1. ENDORSEMENT
Mengirimkan dokumen pengajuan Setiap Hari Kerja. 🗹 email 
perubahan endosemen ke ASURANSI. BANK Batas waktu
diterima di
ASURANSI jam 15.00
WIB

Memproses dokumen pengajuan Maks. 3 (tiga) Hari

perubahan endosemen. ASURANSI Kerja setelah
dokumen lengkap
diterima
Catatan:
Termasuk dalam kategori perubahan
endorsement meliputi :
● Perubahan Nama
● Perubahan Tanggal Lahir

Untuk perubahan Nama dan tanggal

lahir, BANK diwajibkan untuk
Mengajukan permohonan perubahan
data secara tertulis.

Khusus untuk perpanjangan Masa

Asuransi, BANK diwajibkan untuk
melampirkan dokumen sebagai
berikut :
0. Mengajukan permohonan
permintaan perubahan data
secara tertulis.
0. Membayar kekurangan
premi.

2. NON - ENDORSEMENT

BANK Setiap hari kerja. 🗹 email  

 Mengirimkan dokumen pengajuan Batas waktu
perubahan non endorsement ke diterima di
ASURANSI. ASURANSI jam 15.00
WIB

ASURANSI 🗹 email 
Memproses dokumen pengajuan Maks. 3 (tiga) Hari
perubahan Non - endorsement. Kerja setelah
dokumen lengkap
diterima

Catatan: 
Termasuk dalam kategori perubahan
non endorsement meliputi :
0. Perubahan Alamat 
0. Perubahan No. Telepon

Untuk perubahan non endorsement,

BANK diwajibkan untuk Mengajukan
permohonan perubahan data secara
tertulis.

3. Mengirimkan Revisi Sertifikat atas ASURANSI Maks. 10 (sepuluh) 🗹 email (e-

perubahan yang diajukan ke BANK.  Hari Kerja setelah certificate)
dokumen lengkap 🗹 kurir (hard
diterima copy
sertifikat)

E. LAPORAN

No Metode
Aktivitas Servis Oleh Pelaksanaan
. Komunikasi
1. Laporan Bulanan 
● Laporan ASURANS Maks. setiap tanggal 10 (sepuluh) bulan 🗹 email 
I berikutnya atau tanggal kerja setelahnya
Produksi
jika tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari
● Laporan Klaim libur
(jika ada)
● Laporan
Refund Premi
(jika ada)

KELUHAN TERTANGGUNG
 Metode
No. Aktivitas Servis Oleh Pelaksanaan
Komunikasi
1. Customer Service menerima keluhan atau BANK Setiap Hari 🗹 telepon,
pertanyaan dari Tertanggung atau BANK : Kerja. email 
Batas waktu
diterima di
Client Service   ASURANSI jam
PT LIPPO LIFE ASSURANCE 15.00 WIB
Alamat :
Lippo Kuningan Tower 17nd Floor Unit E
Jl. HR. Rasuna Said Kav. B12    
Jakarta, 12950
Telp  : (021) 29770877
E-mail : client@lippolife.co.id 

2. ASURANSI Senin - Jumat,

Client Service mencari tahu, menganalisa, Pukul 09.00- 🗹 telepon,
berkoordinasi dengan bagian terkait di 15.00 WIB email
ASURANSI dan akan memberikan informasi
langsung ke BANK jika memerlukan waktu
lebih dari 1 (satu) hari untuk menjawab
pertanyaan/ menyelesaikan masalah.
3.
ASURANSI Maks. 1 (satu)
Penanganan Keluhan
Hari Kerja
● Keluhan yang tidak berhubungan setelah 🗹 email atau
dengan departemen lain. komplain telepon
diterima 
ASURANSI

Maks. 7 (tujuh) 🗹 email atau

Hari Kerja telepon
setelah
● Keluhan yang berhubungan dengan
komplain
departemen lain.

F. PROSES PEMBATALAN KEPESERTAAN / REFUND PREMI

No. Aktivitas Servis Oleh Pelaksanaan

1. Mengirimkan sertifikat asli dan copy surat BANK Setiap Hari Kerja.
pelunasan kredit dengan mencantumkan nama Batas waktu diterima di
pemilik rekening, nomor rekening dan nama BANK ASURANSI jam 15.00
penerima data. WIB

Catatan :
Apabila penerima dana bukan Tertanggung/BANK
 maka harus ada keterangan tertulis dari BANK yang
menyatakan hubungannya dengan Tertanggung.
Maks. 2 (dua) hari kerja
2. ASURANSI setelah dokumen
Melakukan verifikasi data/dokumen, memproses diterima lengkap
pembatalan kepesertaan dan melakukan
pembayaran refund sesuai permintaan dari
Pemegang Polis (jika ada). Maks. 7 (tujuh) hari
3. ASURANSI kerja setelah dokumen
diterima lengkap
Mentransfer refund premi untuk pembatalan
kepesertaan ke rekening sesuai permintaan BANK.

Catatan :
Jika jumlah pengembalian Premi yang dihitung
kurang dari Rp 50.000,- (lima puluh ribu Rupiah),
maka tidak ada pengembalian Premi.