Bekasi, 14 Juli 2022

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi.
Jln. Pramuka No. 81
Kota Bekasi

Perihal : Permohonan penetapan untuk mewakili kepentingan hukum anak Pemohon yang
masih dibawah umur untuk ijin menjual

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
ROHANA, lahir di Jakarta, tanggal 15 Oktober 1968, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, beralamat di Kp Kebantenan RT.004 RW.010.
Kelurahan Jatiasih, Kecamatan Jatiasih, Kota Bekasi, Selanjutnya
disebut sebagai --------------------------------------------------PEMOHON;
Dengan ini mengajukan Permohonan penetapan untuk mewakili kepentingan hukum anak
Pemohon yang masih dibawah umur untuk ijin menjual dengan alasan-alasan sebagai
berikut :
1. Bahwa Pemohon (ROHANA) adalah warga Negara Republik Indonesia, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3275095510680011 yang di keluarkan oleh Kepala
dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi;
2. Bahwa Pemohon (ROHANA) telah melangsungkan perkawinan dengan seorang laki -
laki yang bernama INDRA SUPRIYADI, pada tanggal 05 Juni 1994 sebagaimana
Kutipan Akta Nikah No. 141/36/VI/94, tertanggal 05 Juni 1994 yang di keluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Kecamatan Jati Asih;
3. Bahwa dari perkawinan Pemohon dan istrinya tersebut telah dikaruniai 1 (satu) orang
anak yang di beri nama :
- DIMAS ARVA KURNIAWAN, laki - laki, lahir di Bekasi, tanggal 21 Juni 2007
sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. 3758/2007 tanggal 03 Juli 2007 yang
diterbitkan oleh Badan Kependudukan, Catatan Sipil dan KB Kota Bekasi;
4. Bahwa suami Pemohon (INDRA SUPRIYADI) telah meninggal dunia di Bekasi pada
tanggal 12 Januari 2018 berdasarkan Surat Keterangan Kematian No. 472.12/05.PEM
TRANTIB tertanggal 12 Januari 2018 yang dikeluarkan oleh Lurah Jatiasih, Kec. Jatiasih,
Kota Bekasi
5. Bahwa suami Pemohon Almarhum INDRA SUPRIYADI adalah anak kandung ke-5
(lima) dari pasangan suami istri PRIYONO dan SADINAH yang menikah di Kantor
Urusan Agama Kecamatan Sumpiuh, Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah
dengan Nomor 15418 pada tanggal 16 Agustus 1958;
6. Bahwa orang tua suami Pemohon Alm. PRIYONO telah meninggal pada tanggal 21
Agustus 2015 sesuai Surat Keterangan Kematian No. 474.3/28/VIII/2015 yang
dikeluarkan oleh Kepala Desa Sumpiuh, Kec. Sumpiuh, Kab. Banyumas Prov. Jawa
Tengah dan Ibu SADINAH meninggal pada tanggal 23 April 2011 meninggal sesuai
 Surat Kematian No. 474.3/20/IV/2011 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Sumpiuh,
Kec. Sumpiuh, Kab. Banyumas Prov. Jawa Tengah dengan meninggalkan para ahli waris
yaitu anak-anaknya, sebagaimana termuat dalam Surat Keterangan Hak Waris No.
16/NCT/II/2011 tanggal 15 Februari 2022 yang dikeluarkan oleh Notaris Haria Fitri
Sucipto,S.H.,M.Kn;
7. Bahwa orang tua almarhum suami Pemohon selain meninggalkan para ahli warisnya
juga meninggalkan harta waris berupa :
 Sebidang tanah dengan bangunan diatasnya sesuai Sertifikat Hak Guna
Bangunan No. 00155 dengan Surat Ukur No. 00188/Sumpiuh/2022 tanggal 20
Mei 2022 seluas 209 M2, yang terletak di Kelurahan Sumpiuh, Kecamatan
Sumpiuh, Kab. Banyumas Provinsi Jawa Tengah, atas nama : Hana Christina,
Lukas Priyanto, Rohana, Dimas Arva Kurniawan, Yuli Setiawan, Sri Indah Yati,
Sri Praptiningsih, Sugeng Karno, Ikka Putri Ageng R, Bagus Ageng Darmawan,
Budi Purnomo, Sutanti, Retno Wahyuningtyas, Agung Wahyu Setiawan, untuk
dibagi waris;
 Sebidang tanah dengan bangunan diatasnya sesuai Sertifikat Hak Guna
Bangunan No. 00156 dengan Surat Ukur No. 00186/Sumpiuh/2022 tanggal 20
Mei 2022 seluas 176 M2, yang terletak di Kelurahan Sumpiuh, Kecamatan
Sumpiuh, Kab. Banyumas Provinsi Jawa Tengah, atas nama : Hana Christina,
Lukas Priyanto, Rohana, Dimas Arva Kurniawan, Yuli Setiawan, Sri Indah Yati,
Sri Praptiningsih, Sugeng Karno, Ikka Putri Ageng R, Bagus Ageng Darmawan,
Budi Purnomo, Sutanti, Retno Wahyuningtyas, Agung Wahyu Setiawan, untuk
dibagi waris
8. Bahwa mengingat anak Pemohon yang bernama DIMAS ARVA KURNIAWAN sebagai
salah satu ahli waris dari Alm. PRIYONO dan Almahumah SADINAH masih di bawah
umur, maka Pemohon memerlukan Penetapan Perwalian atas anak tersebut, sebagai
alas hukum Pemohon untuk melakukan segala tindakan pengurusan terhadap warisan
Alm. PRIYONO dan Almahumah SADINAH yang berkaitan dengan kepentingan anak
tersebut;
9. Bahwa Pemohon hendak memohonkan kepada Yang Terhormat Ketua Pengadilan
Negeri Kota Bekasi, untuk dapat menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak yang
masih di bawah umur yang sampai saat ini masih dalam pengasuhan Pemohon,
sepanjang untuk kepentingan anak dalam melakukan tindakan kepengurusan,
penandatangan surat-surat, melakukan jual beli ataupun tindakan lain yang
menyebabkan beralihnya aset-aset yang antara lain :
 Sebidang tanah dengan bangunan diatasnya sesuai Sertifikat Hak Guna
Bangunan No. 00155 dengan Surat Ukur No. 00188/Sumpiuh/2022 tanggal 20
Mei 2022 seluas 209 M2, yang terletak di Kelurahan Sumpiuh, Kecamatan
Sumpiuh, Kab. Banyumas Provinsi Jawa Tengah, atas nama : Hana Christina,
Lukas Priyanto, Rohana, Dimas Arva Kurniawan, Yuli Setiawan, Sri Indah Yati,
Sri praptiningsih, Sugeng Karno, Ikka Putri Ageng R, Bagus Ageng Darmawan,
Budi Purnomo, Sutanti, Retno Wahyuningtyas, Agung Wahyu Setiawan;
 Sebidang tanah dengan bangunan diatasnya sesuai Sertifikat Hak Guna
Bangunan No. 00156 dengan Surat Ukur No. 00186/Sumpiuh/2022 tanggal 20
Mei 2022 seluas 176 M2, yang terletak di Kelurahan Sumpiuh, Kecamatan
Sumpiuh, Kab. Banyumas Provinsi Jawa Tengah, atas nama : Hana Christina,
Lukas Priyanto, Rohana, Dimas Arva Kurniawan, Yuli Setiawan, Sri Indah Yati,
Sri Praptiningsih, Sugeng Karno, Ikka Putri Ageng R, Bagus Ageng Darmawan,
Budi Purnomo, Sutanti, Retno Wahyuningtyas, Agung Wahyu Setiawan;
10. Bahwa untuk kepentingan hukum tersebut, Pemohon dalam hal ini bertindak
sebagai orang tua kandung dari ahli waris DIMAS ARVA KURNIAWAN yang saat ini
masih dibawah umur memohon agar diberikan kuasa/ijin untuk menghadap Notaris
atau pejabat yang berwenang lainnya secara bersama-sama dengan Ahliwaris yang lain
untuk menjual harta waris tersebut melalui Penetapan Pengadilan Negeri Bekasi,
dimana Pemohon berdomisili;
Bahwa berdasarkan alasan – alasan tersebut diatas, maka Pemohon memohon kepada
Ketua Pengadilan Negeri Bekasi cq. Hakim agar berkenan memeriksa dan menetapkan
permohonan pemohon sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan Pemohon bertindak sebagai orang tua kandung untuk mewakili
kepentingan hukum anak pemohon yang masih dibawah umur bernama:
- DIMAS ARVA KURNIAWAN, laki - laki, lahir di Bekasi, tanggal 21 Juni 2007
sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. 3758/2007 tanggal 03 Juli 2007 yang
diterbitkan oleh Badan Kependudukan, Catatan Sipil dan KB Kota Bekasi;
3. Menetapkan memberi kuasa/ijin kepada Pemohon bertindak mewakili anak Pemohon
yang masih dibawah umur yang bernama DIMAS ARVA KURNIAWAN, yang
merupakan ahli waris dari Alm. PRIYONO dan Almahumah SADINAH untuk
menghadap Notaris atau pejabat yang berwenang lainnya guna melakukan pengurusan
sertifikat;
4. Menetapkan memberi kuasa/ijin kepada Pemohon bertindak mewakili anak Pemohon
yang masih dibawah umur yang bernama DIMAS ARVA KURNIAWAN, yang
merupakan ahli waris dari Alm. PRIYONO dan Almahumah SADINAH untuk menjual
dan atau balik nama sertifikat :
 Sebidang tanah dengan bangunan diatasnya sesuai Sertifikat Hak Guna Bangunan
No. 00155 dengan Surat Ukur No. 00188/Sumpiuh/2022 tanggal 20 Mei 2022
seluas 209 M2, yang terletak di Kelurahan Sumpiuh, Kecamatan Sumpiuh, Kab.
Banyumas Provinsi Jawa Tengah, atas nama : Hana Christina, Lukas Priyanto,
Rohana, Dimas Arva Kurniawan, Yuli Setiawan, Sri Indah Yati, Sri praptiningsih,
Sugeng Karno, Ikka Putri Ageng R, Bagus Ageng Darmawan, Budi Purnomo,
Sutanti, Retno Wahyuningtyas, Agung Wahyu Setiawan;
 Sebidang tanah dengan bangunan diatasnya sesuai Sertifikat Hak Guna Bangunan
No. 00156 dengan Surat Ukur No. 00186/Sumpiuh/2022 tanggal 20 Mei 2022
seluas 176 M2, yang terletak di Kelurahan Sumpiuh, Kecamatan Sumpiuh, Kab.
Banyumas Provinsi Jawa Tengah, atas nama : Hana Christina, Lukas Priyanto,
Rohana, Dimas Arva Kurniawan, Yuli Setiawan, Sri Indah Yati, Sri praptiningsih,
Sugeng Karno, Ikka Putri Ageng R, Bagus Ageng Darmawan, Budi Purnomo,
Sutanti, Retno Wahyuningtyas, Agung Wahyu Setiawan;

5. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon.

ATAU;
Apabila Ketua Pengadilan Negeri Bekasi Cq Hakim berpendapat lain, Mohon keadilan yang
seadil-adilnya;

Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih;

Hormat saya,
Pemohon,

ROHANA