SURAT PERSETUJUAN PENYELESAIAN KLAIM

( Pernyataan Puas )

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pemegang Polis Asuransi Kendaraan Bermotor yang
diterbitkan oleh PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur :

No. Polis :
Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Selaku pemilik kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :

No. Polisi :
Merk Kendaraan :
Tahun Pembuatan :
No. Rangka :
No. Mesin :
Tanggal Kecelakaan :

Dengan ini menyatakan puas dan menerima dengan baik kendaraan bermotor dengan data tersebut
diatas yang diperbaiki oleh bengkel………………………………………………………………
jalan…………………………………………………………………………………………………
sesuai dengan klaim yang diajukan kepada PT. Asuransi BSAM dengan perincian sbb :
NO BAGIAN YANG DIPERBAIKI PENGGANTIAN SPAREPART KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7

Sehubungan dengan telah diselesaikannya klaim/ kendaraan tersebut maka masalah ini saya anggap
selesai dan kami tidak akan menagjukan tuntutan apapun dikemudian hari yang berkaitan dengan
klaim ini kepada PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta mengikat semua pihak dan apabila kemudian hari terbukti berdasarkan polis beserta
endorsement dan klausula yang melekat, dan/ atau ketentuan hokum dan perundang-undangan yang
berlaku ternyata PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur tidak mempunyai kewajiban untuk
membayar/ menyelesaikan klaim tersebut diatas, maka uang ganti rugi/ biaya perbaikan yang telah
dibayarkan akan saya kembalikan kepada PT. Asuransi Bringin Sejahtera Artamakmur.

……………, ………………….

Yang membuat pernyataan. Mengetahui,

Materai 6000

Tertanggung Bengkel

LAMPIRAN SURAT PERSETUJUAN PENYELESAIAN KLAIM

 ( Pernyataan Puas )

Nama tertanggung :
No. Polis :
No. Polisi :
Tanggal Kecelakaan :

NO BAGIAN YANG DIPERBAIKI PENGGANTIAN SPAREPART KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ditandatangani, di ……………..
Pada Tanggal, ………………….

Yang membuat pernyataan. Mengetahui,

Tertanggung Bengkel