Surat Puas Page 1 of 1

Surat Pernyataan Puas

No. Klaim : CLM-224962
SP23000001 : 1

Dengan ini Kami/Saya selaku pemilik dan atau orang yang diberikan kuasa atas kendaraan

No Polisi : BL1013AI
Merk/Type/Tahun : TOYOTA / LEXUS RX 270 / 2015

yang dipertanggungkan pada ASURANSI SINAR MAS dengan

No. Polis : 12.300.0005.40229

Tertanggung : SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT ACEH PROVINSI ACEH

yang telah mengalami kerusakan akibat kecelakaan

Tanggal : 13/09/2023 14:00:00

Tempat : JANTHO
Disebabkan oleh PADA TANGGAL 13/09 SAAT MOBIL MELAJU DI JALAN JANTHO DI
BELOKAN TIBA-TIBA ADA MOBIL MELAJU KENCANG MENGAMBIL BADAN JALAN,
KARENA KAGET MOBIL BANTING SETIR KE ARAH KIRIM DAN MENABRAK POHON
YANG BERADA DI PINGGIR JALAN

menyatakan bahwa kendaraan telah selesai diperbaiki oleh bengkel PRO MOTOR (BANDA ACEH)
dengan baik sebagaimana keadaan semula, karena itu perbaikan kendaraan tersebut merupakan
penyelesaian akhir secara keseluruhan atas klaim kerugian kami/saya, sehingga kami/saya tidak berhak
dengan alasan apapun juga dikemudian hari untuk mengajukan tuntutan pembayaran lagi kepada pihak
Asuransi sehubungan dengan kerugian akibar kecelakaan tersebut.

Tanggal Masuk Mobil : 15/09/2023

Ditandatangani di Bengkel PRO MOTOR (BANDA ACEH)
18:26:23
Jakarta, 27/09/2023 Tanggal Keluar Mobil : 27/09/2023

(..................................)
Nama Jelas

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

NB : Sebelum anda menandatangani surat puas ini, harap memeriksa hasil pekerjaan bengkel secara
seksama. Apabila ditemukan hasil pekerjaan bengkel yang kurang memuaskan, maka mintalah kepada
bengkel untuk dilakukan perbaikan ulang atas kendaraan anda surat pernyataan puas ini tidak
ditandatangani.

https://app.sinarmas.co.id/klaim2008/print_surat_puas_noneklaim.asp?spk=SB10723... 27/09/2023