SURAT PERNYATAAN PUAS

Dengan ini saya menyatakan sebagai pemilik atau yang diberikan kuasa atas kendaraan :

No Polisi : BN 8793 PR
Merk / Type/ : MITSUBISHI/FE74S
No Polis : 1026.0221.1812.0015
Nama tertanggung : PT. WANA EKA BINA MANUNGGAL

Menyatakan bahwa kendaraan telah selesai diperbaiki oleh Bengkel Jaya Pratama dengan baik
sebagaimana semula. Karena itu perbaikan kendaraan tersebut merupakan penyelesaian secara akhir
dan keseluruhan atas SPK perbaikan kendaraan saya, sehingga saya tidak berhak dengan alasan
apapun juga dikemudian hari untuk mengajukan tuntutan lagi kepada pihak bumida mengenai
kerugian tersebut.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pangkalpinang, Januari 2020

Stempel perusahaan

Nama