**

PT MANDIRI TUNAS FINANCE SURAT. KUASA mandrn

No : 556RAL2O22OZ 000413 tunas frnance
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :VICKYANDRIWELLYANTO
AIAMAT : JLN. TI|VIOR RAYA KM. 6
Jabatan : Collection Ofiicer Macet
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili PT Mandiri Tunas Finance Cabang
KUPANG - MOBIL, selaku KREDITUR/PENERIMA FIDUSIA berdasarkan Perjanjian Pembiayaan Nomor
5562100393 beserta lampirannya, danlatau amandemen, dan/atau addendum Perjanjian (bila ada),
selanjutnya disebut "PERJANJIAN PEMBIAYAAN", Untuk selanjutnya disebut sebagai *PEMBERI
KUASA'.
Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

BONIFASIUS RONALDUS R. SERAN, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku DIREKTUR UTAMA I
DTREKTUR PT FLOBAMORA MOZAR INVESTAMA, berKedudukan di JL R.A KARTINI, dAri dan OIeh KATENA
itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili PT FLOBAMORA MOZAR INVESTAMA,
untuk selanjutnya disebut sebagai 'PENERIMA KUASA".

Berlindak untuk dan atas nama serta sah mewakili kepentingan hukum PEMBERI KUASA untuk
melaksanakan serah terima/eksekusi Objek Jaminan Fidusia dari SAMSON HENDRIKUS TUGA (selanjutnya
disebut DEBITUR), dan atau dari pihak manapun yang menguasai Objek Jaminan Fidusia tersebut, berupa
kendaraan Merk/Type SUZUKI-CARRY-NEW CARRY PU FD AC PS; Warna PUTIH; Tahun 2019; Nomor Polisi
EB9296DK; No Mesin K15BT1106628; No Rangka MHYHDC61TKJ130132; beserta segala perlengkapannya
(untuk selanjutnya disebut "Objek Jaminan Fidusia"), untuk kemudian diserahkan kepada PEMBERI

Dari dan oleh karena itu, PENERIMA KUASA diberikan hak untuk menghadap kepada siapapun dan
dimanapun, termasuk (namun tidak terbatas) kepada DEBITUR, dan/atau direksi, pegawai, dan atau petugas
dari DEBITUR; berhak untuk membuat dan menandatangani, serta menyerahkan Berita Acara Penyerahan
Kendaraan (BAPK) kepada DEBITUR dan/atau pihak manapun yang menyerahkan Objek Jaminan Fidusia
tersebut; berhak untuk melakukan negoisasi serah terima/eksekusi Objek Jaminan Fidusia; dan/atau berhak
untuk melakukan segala tindakan hukum yang berfaedah dan/atau bermanfaat bagi PEMBERI KUASA, yang
tidak bertetangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa tersebut. Dengan ketentuan :

'1. PENERIMA KUASA wajib membuat dan menyerahkan Berita Acara Penyerahan Kendaraan (BAPK)
kepada DEBITUR, dan/atau pihak manapun yang menyerahkan Objek Jaminan Fidusia tersebut, yang
telah ditandatangani oleh PENERIMA KUASA dan Pihak yang menyerahkan Obiek Jaminan Fidusia;
2. PENERIMA KUASA wajib hanya memberikan tugas kepada karyawannya yang memiliki integritas,
kompetensi, keahlian dan Sertifikasi Profesi Penagihan Pembiayaan. Dan PENERIMA TUGAS
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap tindakan-tindakan yang dilakukan oleh Karyawan PENERIMA
KUASA;
3. PENERIMA KUASA dan/atau Karyawan dari PENERIMA KUASA dilarang menerima uang dan/atau hadiah
dalam bentuk apapun dari DEBITUR dan/atau pihak manapun;

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal 1810112023 sampai dengan tanggal 251A112023, dan sewaktu waktu
I
PEMBERI KUASA dapat menarik/mencabut kembali kuasanya bila hal itu dikehendakinya, dan dapat
memaksa PENERIMA KUASA untuk mengembalikan kuasa itu dengan terlebih dahulu PENERIMA KUASA
mendapatkan pemberitahuan baik secara lisan atau tulisan dari PEMBERI KUASA.
Demikian Surat Kuasa inidibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT DIRI FINANCE INVESTAMA

PTM NCT

VICKY LLY
 t

JW
PT MANDIRI TUNAS FINANCE mandtn
tu nas frna nce
Berita Acara Penverahan Kendaraan
No : 556RAL2O22AZ 00041 S
Bahwa berdasarkan Per;ah;ian Pembiayaan Nomor 5562100393 yang telah ditandatangani oleh dan antara Debitur dan
Kreditur (selanjutnya disebut pe{anjian), sebagai akibat dari adanya perbuatan cidera janji/wanpresfasl dari Debitur
atas pelaksanaan isi Perjanjian, maka pada hari tanggal bulan tahun
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Alamat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Debitur, dengan ini menyerahkan Objek Jaminan Fidusia kepada PT. Mandiri
Tunas Finance sebagai Penerima Fidusia, yang diwakili oleh Karyawan/Petugas/Pegawainya, dan/atau kuasanya, yaitu
berupa 1 (satu) unit kendaraan, dengan rincian sebagai berikut :

METK : SUZUKI
Jenis
Tipe / : SUZUKI-CARRY-NEW CARRY PU FD AC PS t
WarnalTahun :PUTIH/2019
No. Rangka / Mesin : MHYHDC61TKJl30132 / Kl5BT1106628
No. Polisi : EB9296DK

Selanjutnya disebut "Objek Jaminan Fidusia"

Berikut adalah perlengkapan Objek Jaminan Fidusia berdasarkan hasil checklist serah terima :

No. Check List Jawaban Keterangan

1 Apakah AC Ada, Single/Double, DinginlTidak Yes / No
2 Apakah FungsiAccu Masih Baik Yes / No
3 Apakah Ban SerepAda Yes / No
4 Apakah Body Masih Baik Yes I No
5 Apakah DongkrakAda Yes i No
6 Apakah lnteilor Bagus Yes / No
7 Jumlah Ban Termasuk Ban Cadangan, Radial/Semi/Biasa
8 Jumlah Kaca Spion
9 Apakah KarpetAda Yes / No
10 Apakah Kunci RodaAda Yes / No
11 Apakah Kondisi Lampu Belakang Masih Layak Yes / No
L2 Apakah Kondisi Lampu Depan Masih Layak Yes I No
13 Apakah Mesin Dapat Hidup Saat Di Stater Yes / No

Apakah Ada Radio/Thpe Yes / No

15 Apakah Sarung Jok Masih Layak Pakai Yes i No
16 Jumlah Speaker
l-7 Apakah Tool Set Lengkap Yes I No
18 Jumlah Velg (Racing/Standard)

Dengan telah diserahterimakannya Objek Jaminan Fidusia tersebut, maka PT. Mandiri Tunas Finance berhak untuk I
jika dalam waktu 7 hari sejak tanggal penyerahan Objek Jaminan Fidusia ini,
menjual/melelang Objek Jaminan Fidusia tersebut,
Debitur tetap tidak menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Dengan ditandatanganinya dokumen ini, maka membuktikan bahwa Debitur dan/atau yang menyerahkan, telah menyerahkan
Objek Jaminan Fidusia tersebut secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang menyerahkan,

.l tl
PT. Mandiri Tunas Finance STATEMENT OF ACCOUNT
r8/at/2023

Agreement No. 5562100!93iKUPANG - MOBIL Asset SUZUKI*CARRY-NEW CARRY PU FD AC PS

Vir:tual No. 5562100393 Chassis No. MHYHDC6 ITKJL3AI32

Customer Name SAMSON IIENDRIKUS TUGA Engine No. K158r1106628

Mailinq Address : MALAWARURT. OOO/OOO ULUWAE BAJA!{A New / Used New

UTARA NGADA Cclor / Year. PUrrH / 2Ai9
License Plate EB 92 9 6DK

Phone (0 )0 - (0 )0 BPKB NO. o-07435551

OTR 113,685,406.00 Ins Co. JASiNDO55 6

Tenor 35 Coveraqe TLO

DP 0. 00 Policy No. 515. 601. 250. 19. 00125/556,/000

Outstanding AR 716, 407 ,000. 00 Kantor Pos

LC Installment GP 2,19T,600. 00

Page 1 of 2

Ins Due Date Installment OS Paid Paid Date Days l,C Giro No. Recelpt No
No. Amount Insta1l. Amt Amount OD
1 12/1A/ZOzt 4,29'1 t000 14 6, 0 98, 000 4 ,297 , A00 a2 /7! / 2021 2L 225, 640 55685202108001724
2 72/Lt/2021 4 ,297 , 0A0 141,801,000 4, 000,000 30 /tL / 2021 18 193,4 00 556B5202108001725
291 ,000 30/Lt/2027 18 0- 5568S202108001725
3 12/L2/2027 4 ,29'7 ,00A 13?,504,000 4 ,29'7 , 000 07 /01/2022 Zb 2"19, 400 55685202108001726
4 72/A!/2A22 4t297,000 133,207,000 4 ,29't ,000 26/03/2022 '73 1 84 ,300 ss685202108001727
5 t2/02/2022 4 ,291 ,400 128,910,000 4,297,000 25 /03 /2022 42 457 ,200 55685202108001728
6 L2/03/2022 4 ,291 , 400 \24, 6L3 , 000 6,000 26 / 03 /2022 5Z 150,400 55685202108001729
4 ,29L , 000 03 / 05/ 2022 52 40't,700 55685202108001729
'7 1210412022 ,297 , 0AA 120,316, 000 6,000 03/05/2022
4 71 225, 600 5s685202108001730
4 ,291, , 000 28 / 06/ 2022 17 600,800 555BS202108001730
I 72/A5/2022 4,291,040 116,019,000 9,000 28 /06/2022 '77 504,900 55685202108001731
4 , 288. 000 28 /0'7 /2A22 17 32L, 600 5568S202108001731
9 L2/06/2022 4 ,291 , OCA lIL,1 22 , 000 12, 000 28/01 /2A22 46 494,204 5568S202108001732
0 46 1,864,000 55685202108001132
LA !2/0't 12022 4 ,297 , O0A L07 .425,040 0 190 2 , 04L, LOl 5s68S202108001733
tl 12/A8/2022 4 ,291 , 000 103,128, 000 0 159 1r 708,100 55685202108001734
L2 t2/A9/2022 4,29'7,000 98,831,000 0 1,375,100 ss685202108001735
L3 t2/10/2022 4,291,400 94, 534 , 000 0 98 1,052,800 5568S202108001736
t4 12/tL/2022 4,291,000 90,237,000 0 67 ?1"9.800 55685202108001737
L5 12/L2/2022 4 ,29'7 , 400 85, 94 0.000 0 31 3 97, 500 55685202108001?38
76 72/0L/2023 4 ,297 , 000 81,643,000 0 6 64,500 55685202108001739
L',t 72/02/?023 4,291 ,004 77,346,000 0 0 0 5568320210800174 0
I
1S 72/03/2023 4,291,A00 73.049,000 0 0 0 5568S202108001741
79 L2/04/2023 4 ,29't , 004 68 ,'7 52 , O00 0 0 0 55685202108001742
20 L2/05/2023 4 ,29'7 , 000 64,455,000 0 0 0 55685202108001?43
2L 72/06/2023 4 ,29'7 , 0AQ 50,158,000 0 0 0 555BS202108001744

Prepalment Arnount
Prepa),ment date
Description
Application Id s56A202108000484

Printed DaLe : t8/0L/2023 9:18:05AM

Printed By t COM-Vicky Report ID :RptStatementofAccounLRpt

 !

Page 2 of 2

Ins Due Date Tnstallment OS Pald Paid Date Days LC Giro No. Receipt No
No. Amount Install. Arnt Amount OD

22 72/0'7 /2023 4 ,297 , 000 55.861,000 0 0 5568S2021 0800174 5

23 72/08/2A23 4 ,297 ,0A0 51,564,000 0 0 5568S202108001746
24 L2/09/2A23 4,291 , A0A 4'/,261 ,400 0 55685202108001747
25 L2/1A/2023 4 ,29'7 t 000 42,970,009 0 556BS202108001748
26 12171/2023 4 ,297 ,000 38,673,000 C 0 5568520210800174 9

21 72/!2/2023 4 ,291 , 000 34,376,000 0 0 0 55685202108001750

28 t2/A1/2024 4 ,29'7 , A00 30,079,000 0 0 5568S202108001751
29 12/A2/2024 4 ,291 , 000 25 ,'7 82 , 0A0 0 0 0 55685202108001752
3A 12/03/2024 4 ,29't , 0AA 2L, 485 , 00A 0 0 0 55585202108001753
3L 72/04/20?4 4 ,291 , AA0 17,1,88,000 0 0 55685202108001754
32 t2/05/2024 4 ,29'7 ,000 12,891,000 0 0 0 5568S202108001755
33 72/06/2024 4 ,297 , 400 8,594,000 0 0 0 55685202108001756
34 12/01 /2A24 4 ,291 ,400 4 ,291 , 00O 0 0 0 55685202108001757
3s 72/08/2024 4t297,A00 0 0 0 0 5568S2 02108001758

Total 150,395.000 34'388,000 Total LC 13,862,000

Average Days OD 48.00 LC Current 0

Hlghest Days OD '7'7 Pald Ant 6 .000

Waived Amt 0
Col f ecti on 200,000

0
Saldo : 13,856,000
STNK

Repo Expense 1,500,000

Insurance A/R 26s,000

Praepal,ment Amount
Prepayment date
Description
Application Id 556A202108000484

Printed Date : L8/07/2023 9:18:05AM

Printed By r COM-Vicky Report ID :Rptstatementof,AccountRpt

I KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA r",,,oi,1.i
.rr.-.
KANTOR WILAYAH NUSA TENGG-ARA TIMUR
KANTOR PENDAFTARAN JAMINAN FIDUSIA

SERTI FIKAT JAfuIINAN FIDUSIA ., :. i.

:l'i.,,,'
"NSMOR : W22.090S1S82"AH.S5.$! TAIIUN 2019 .:'1... .i

TANGGAL : 1S"'t1-?019 .!AM : 1"1:3S:28

::: DEMI KEADILAN

BERDASARKAN KETUHAHAN YANG MAHA ESA

.:) ...: t}EntDEut

I- LltluLt
tlnt lctA
tl I tguutA
DE[lECilirA
r,' LllLttrfriB
tlr'!l
Lgggra
lel A

: -,.:. Nama SAh/SSN I{f NDHIKUS TUGA lrlama : PT. It ANDIRITUNAS FINAI{SE
,4.
Alamat IVALAWARU. RT 006. Aiarnat: JALAN TllVlOR RAYA Kl\I 7, RT 007, RW
nt:CA
uLUl \LLVt | !nALlAf\l
r/tl1trl ll I I\AIAtr
{rar rrrrr IuLv rrrrLt OO4. DESA/KELURAHAN CESAPA
'
'l:
_:.
KECAIUATAN BAJAWA UTARA, tsA*AT, KECAIVIATAN KELAPA LIh/A,
, ,,' -:
":..j
KABUPATEN/KOTA NGADA, PHOVINSI KOTA KUPANG, PFOVINS! NUSA
NUSA TENGGARA TIhTUH, KODE POS TENGGANA TItUUH, KODE POS 85228
864J 3

1,r' d,i il nari Fidusia ilI

t_ -.:1. -,_
UClrndll
..^r.,1, *-^;-*
u{ ltu}\ rI rur rJcil I r llr --t,,--^--
I,JEiUr rdSdr r UTd,I IU rElvlE Eril Fthl
hrrthF6t t6l l
rtuu9lA sejijffi t-L
idil mp.
.1
41 .9"1 2 35 00 /qerrlr rq. ornnet sembilan ratus dua helas tine nuhrh tm a

perjanjian Nomor

an nilai penjaminan sejumlah 172.500.000,00 tujuh puluh dua juta ma ratus ribu rupiah )

..€ ..
Obyek Jaminan Fidusia sssuai yang tertuang dalam Akta nomor 76, tanggal 19 November 2019 yang

'i;. ,,.' i:-

dibuat Notaris JEFRY JONATHAN NDUN, S.H", hil.KN. berkedudukan di NUSA TENGGARA Tlh/UR.

.,.! .

't:, -:' !

1. l:i
E a.n. IVIHI{THRi HIJKUT\I DAN HAK ASASI IVIANUSIA
.l :.. REPUBLIK INDONESIA
,i. . :1" '1 . KEPALA KANTO*RWIIAYAH NUSA TENGGARA TIIVIUR
, :T -
1::. .; ::,

;n' 'iL - ,a'

Asep Syarifudin
.::.;. '::.
( 1961 12121985031005 )
,:: ''!..9 t
:i:
rrir_

- i:
!
EI

,,i .. :l

-",.r 1
'l: j
Sertifikat,taminan Fiousia ini di proses melalui Online $ysiem yang Aplikasinya diisi oleh Pemohon. npabiia ciikenruciian nari iormat isian ticiak
i cocrrri r{snnrn rl*}e rrenn c*hcnqrnue mrLr tromnhnn rl:nsl monerim: cgnkci cocrrei ripnn:n ncrrtrtran nolttnrJano'ttndann:n