Bajawa, 17 Januari 2023

Kepada
Yth. Asisten Administrasi Umum Setda Ngada
di
Bajawa

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Maria Elisabeth Ngei, S.Pd NIP 198810152020122002
Jabatan Ahli Pertama-Guru Kelas Masa Kerja 2 Tahun 1 bulan
Unit Kerja UPTD SDN Rutojawa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak kedua (cuti pertama)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan (90) hari kalender Mulai 19 – 01 - 2023 s/d 19 – 04 - 2023
Tanggal

V. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 - 10. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 - 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Sisa Tahun 12. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telepon Hormat Saya,
Lego, Desa Aeramo Timur, 081238315047
Kecamatan Aesesa,
Kabupaten Nagekeo Maria Elisabeth Ngei, S.Pd
NIP.198810152020122002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN *** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Ngada

Drs. Vinsensius Milo, MM

Pembina Utama Muda
NIP.196307191989031022

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJU PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
I **** ****

a.n. Sekretaris Daerah,

u.b. Asisten Administrasi Umum,

Dra. Iju Maria Albina

Pembina Utama Muda
NIP. 196411291993032007