FORMULIR LAPORAN KERUGIAN

PT ASURANSI TAKAFUL UMUM

PENTING:
1. Apabila terjadi kerugian hendaknya Peserta memperhatikan kententuan-ketentuan yang
tertera dalam Polis.
2. Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai/dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan dari
PT Asuransi Takaful Umum.
3. Formulir Laporan Kerugian hendaknya diisi dengan benar dan selengkap-lengkapnya, setelah
ditanda tangani mohon dikembalikan segera kepada PT Asuransi Takaful Umum.

PERTANYAAN:
1. Nomor Polis :
2. Jangka Waktu Pertanggungan :
3. Nama dan Alamat Peserta :
4. Uraian Obyek yang dipertanggungkan
a. Jenisnya :
b. Jumlah Pertanggungannya :
c. Letaknya :
5. Tanggal dan Jam Kejadian :
6. Sebab-sebab terjadinya kerugian :
7. Nama dan alamat serta mereka yang
Menyaksikan/mengetahui kerugian terjadi :
8. Berupa apakah kerugian ditaksir ? :
(Sebutkan secara jelas dan terperinci)
9. Sejumlah berapa kerugian ditaksir ? :
(Sebutkan secara jelas dan terperinci)
10. Pihak mana yang membuat berita acara ?
(Polisi/Instansi lain)
Sebutkan dan jelaskan dari Resort/Wilayah :
11. Apakah pertanggungan berjalan bersama
Dengan Perusahaan Asuransi lain ? Ya/Tidak :
Kalau Ya, Sebutkan dan Jelaskan :
12. Keterangan lebih lanjut :
Dimohon agar Tertanggung mencantumkan semua hal yang diketahuinya dengan jelas dibawah
mengenai sebab-sebab terjadinya kerugian.

Gambar Keadaan/Lokasi Kerugian Keterangan mengenai sebab-sebab

terjadinya kerugian.

Diisi dengan sebenarnya di

…………………………………,………………………..20
Tanda tangan Peserta

(…………………………………………….)
Nama Jelas + Stempel Perusahaan