SURAT KETERANGAN MENGINAP DI HOTEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………… Pada Fave Hotel Melawai

Alamat : ……………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Misail Palagia

NIP : 197303211999031002

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)

Unit Organisasi : BDK Pekanbaru

Adalah benar telah menginap di Hotel Lumire Hotel dan Convention selama 1 malam pada tanggal 16
September 2019 sampai dengan tanggal 17 September 2019

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat
keterangan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia untuk menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Negara.

Jakarta, 2019

Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KETERANGAN MENGINAP DI HOTEL

[1] Diisi nama pejabat/pegawai hotel/penginapan

[2] Diisi jabatan pejabat/pegawai hotel/penginapan
[3] Diisi alamat hotel/penginapan
[4] Diisi Nama Pelaksana SPD
[5] Diisi NIP Pelaksana SPD
[6] Diisi Pangkat/Golongan Pelaksana SPD
[7] Diisi Unit Organisasi Pelaksana SPD
[8] Diisi nama hotel/penginapan
[9] Diisi jumlah hari menginap pelaksana SPD
[10] Diisi tanggal check in
[11] Diisi tanggal check out
[12] Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat keterangan
[13] Diisi tanda tangan dan nama pejabat/pegawai hotel/penginapan