PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM ASURANSI 
 

Dokumen yang wajib dilampirkan apabila akan mengajukan klaim asuransi Personal Accident adalah 
sebagai berikut:  

A. Untuk Pengajuan Klaim Meninggal Akibat Kecelakaan adalah sebagai berikut: 
1. Kartu Anggota Nasional Demokrat 
2. KTP Peserta 
3. Mengisi  formulir  Klaim  Personal  Accident  yang  disediakan  di  kantor  Asuransi  Sinarmas 
terdekat 
4. Laporan Polisi (Apabila dibutuhkan) 
5. Diagnosa dari Dokter (Apabila dibutuhkan) 
6. Surat Keterangan Kematian/ Death Certificate dari Kelurahan 
7. Surat Keterangan Kematian/ Death Certificate dari Rumah Sakit (Apabila dibutuhkan) 
8. Driving Licence/ SIM A/B/C (Apabila kecelakaan terjadi di jalan raya/ akibat kecelakaan 
lalu lintas) 
9. Foto copy Kartu Keluarga dan KTP ahli waris (Apabila klaim dilakukan oleh ahli waris) 

B. Untuk Pengajuan Klaim Cacat Total Akibat Kecelakaan adalah sebagai berikut: 
1. Kartu Anggota Nasional Demokrat 
2. KTP Peserta 
3. Mengisi  formulir  Klaim  Personal  Accident  yang  disediakan  di  kantor  Asuransi  Sinarmas 
terdekat 
4. Laporan Polisi (Apabila dibutuhkan) 
5. Diagnosa dari Dokter (Apabila dibutuhkan) 
6. Surat Keterangan Kematian/ Death Certificate dari Kelurahan 
7. Surat Keterangan Kematian/ Death Certificate dari Rumah Sakit (Apabila dibutuhkan) 
8. Driving Licence/ SIM A/B/C (Apabila kecelakaan terjadi di jalan raya/ akibat kecelakaan 
lalu lintas) 
9. Surat Keterangan Dokter yang menyatakan kehilangan salah satu anggota badan 

Note: 

Peserta  Asuransi  dapat  mengajukan  klaim  hanya  bila  peserta  terdaftar  didalam  Polis  asuransi 
Sinarmas dan polis tersebut masih valid. 

PT Asuransi Sinar Mas 
Wisma Asuransi Sinarmas, Jl. Fachrudin No.18, Jakarta 10250 – Indonesia 
HOTLINE 24 Jam: (021) 392 0888 Telp: (021) 3902141 (Hunting) Faks: (021) 390 2159 / 60 www.sinarmas..co.id 
  
 

LAMPIRAN PERINCIAN GANTI RUGI 
 

Perincian Ganti Rugi dengan presentasi dari Jumlah Pertanggungan: 

1. Meninggal karena kecelakaan……………………………………………………………………………………..  100% 
 
2. Cacat tetap seluruhnya, seperti gangguan jiwa total, buta ke‐2 mata, lumpuh kedua belah 
kaki dari pinggul kebawah…………………………………………………………………………………………..  100% 
 
3. Cacat tetap sebagian, dari: 
‐ Kebutaan pada sebuah mata……………………………………………………………………………………  40% 
‐ Ketulian kedua belah telinga…………………………………………………………………………………….  50% 
‐ Ketulian total pada sebuah telinga……………………………………………………………………………  20% 
‐ Kebisuan total selama‐lamanya………………………………………………………………………………..  50% 
‐ Impotensi………………………………………………………………………………………………………………….  30% 
 
4. Kehilangan seluruhnya seperti:  Kanan    Kiri 
(Pada orang kidal adalah sebaliknya)   
‐ Lengan dari sendi bahu…………………………………………….  60%    50% 
‐ Lengan dari sendi siku………………………………………………  50%    45% 
‐ Tangan dari sendi pergelangan………………………………..  20%    35% 
‐ Ibu jari tangan………………………………………………………….    20%    15% 
‐ Jari telunjuk, tengah, manis……………………………………..    10%    10% 
‐ Jari kelingking…………………………………………………………..        5%      5% 
‐ Kaki dari pangkal paha……………………………………………..    50%    40% 
‐ Kaki dari paha/ sendi lutut……………………………………….    40%    40% 
‐ Ibu jari kaki……………………………………………………………….    20%    20% 
‐ Jari kaki yang lain………………………………………………………       5%      5% 

   

PT Asuransi Sinar Mas 
Wisma Asuransi Sinarmas, Jl. Fachrudin No.18, Jakarta 10250 – Indonesia 
HOTLINE 24 Jam: (021) 392 0888 Telp: (021) 3902141 (Hunting) Faks: (021) 390 2159 / 60 www.sinarmas..co.id 
  
 

Formulir Tuntutan Ganti Rugi atas Kecelakaan Pribadi 
Personal Accident Insurance Claim Form 
 
N.B. Berilah jawaban yang benar atas tiap‐tiap pertanyaan; tanda‐tanda baca saja tidak mencukupi 
Note: Please give correct and full answer to every question. Punctuation only is not sufficient 
 
Formulir ini dikeluarkan tanpa pengakuan tanggung jawab apapun, dan harus lengkap dan dikembalikan kepada kami dalam waktu 14 (empat belas) hari 
setelah tanggal kecelakaan 
This form was issued without any declared responsibility, and to be fill completely and return to our company within 14 (fourteen) days after the date of 
accident 
 
Tuntutan saudara tidak akan diterima kecuali Surat Keterangan Kesehatan pada halaman sebelah dilengkapi atas biaya/ beban penuntut 
Your claim will not be acceptable unless the Medical Information Summary on the opposite page has been filled completely on claimant’s own expenses, and 
with the supporting document enclosed 
 
Pemegang Polis: 
Policy Holder 

1. Nama Lengkap…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Umur:………………………………………………………… 
  Full Name                 Age 
2. Pekerjaan (beri keterangan lengkap)………………………………………………………………………..…..Polis No. …………………………………..Tgl berakhir:………………………………… 
  Occupation (please give full detail)                                                                                             Policy No.                                        End of Period Date 
3. Alamat Pribadi……………………………………………………………………...................................................................…..  Telp & HP No: …………………………………………………… 
  Home Address                     Phone & HP No. 
4. Alamat Kantor………………………………………………………………………..................................................................…  Telp & No: ………………………………………………………… 
  Office Address                                                                                                                                                                  Phone. No. 
 

Kecelakaan: 
Circumstances 

1. Tanggal dan jam kecelakaan: Tgl…………………………………..…... Bulan……………………………..………. Tahun…………………….……………. Jam…………………………………………. 
Date and Time of Accident     Date  Month  Year  Time 
2. Tempat kecelakaan 
Place of Accident…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
   
3. Terangkan dengan sebenarnya bagaimana kecelakaan tersebut terjadi 
Please give full detail on how the accident occurred…….………………………………………………………………………….................................................................................. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................ 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................ 
4. Sifat dan macam luka‐luka yang diderita akibat kecelakaan tersebut 
Nature of injuries suffered from the accident………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
5. Nama dan alamat saksi‐saksi (jika ada) 
Name and address of witnesses (if any)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 

Keterangan lain‐lain: 
Additional informations 

1. Nama dan alamat dokter yang sedang atau telah merawat Saudara karena luka tersebut 
Name and address of the doctor/s who treated your injury…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
2. Apakah dokter tersebut langganan Saudara ? 
Is the doctor your regular doctor?................................................................................................................................................................................................. 
3. Pernahkah dokter tersebut atau dokter lain sebelumnya merawat penyakit atau luka lain yang saudara derita? Jelaskan 
Is the doctor or any other doctor previously has been giving treatment to your other illness or injuries? Please Explain 
4. Apakah Saudara mengharapkan pembayaran segera, berapakah jumlah yang anda tuntut ? 
If you expect urgent payment, how much the amount you will claim? …………………………………………………………………………………………………………………………………. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................... 
 
 
Dengan ini saya menyatakan bahwa luka‐luka tersebut diatas saya derita akibat dari kekerasan kecelakaan yang datang dari luar dan dapat dilihat, dan oleh 
karena itu saya mengajukan tuntutan ganti rugi. Selanjutnya saya menyatakan bahwa keterangan‐keterangan tersebut diatas adalah benar dan tidak ada 
keterangan‐keterangan yang tidak benar yang saya berikan kepada PT. Asuransi Sinar Mas. 
Herewith we stated that the above mentioned injuries is due to the accident occurred and originated from external force, and visible, therefore we submitted 
this claim. We declared also that the above given informations are true, and no incorrect informations has been presented to PT. Asuransi Sinar Mas.  
           
……………………,…….……………………........... 
 
 
 
             Tanda tangan penuntut 
             Claimant Signature 
PT Asuransi Sinar Mas 
Wisma Asuransi Sinarmas, Jl. Fachrudin No.18, Jakarta 10250 – Indonesia 
HOTLINE 24 Jam: (021) 392 0888 Telp: (021) 3902141 (Hunting) Faks: (021) 390 2159 / 60 www.sinarmas..co.id 
  
 
 
SURAT KETERANGAN KESEHATAN 
(Untuk diisi, ditandatangani, dan dicap oleh dokter/ ahli bedah yang bersangkutan) 
 
Medical Information Summary 
To be fill, sign, and stamped by related doctor/ surgeon 
 
Sehubungan dengan kecelakaan diri atas saudara……………………………………………………………………………………. KTP/ SIM No. …………………………………………………………… 
In relation with accident experienced by              Passport/ Identity Card No 
 
Dengan ini saya memberikan kesaksian bahwa saya secara pribadi telah memeriksa luka‐luka yang diderita oleh yang tersebut diatas dalam kecelakaan 
tersebut, dan luka‐luka termaksud adalah sebagai berikut: 
Herewith I do certify that I, personally had examined the injuries suffered by the above mentioned person on the occurrence of the said accident, and the 
injuries were as follows: 

1. Sifat dan macamnya luka 
Nature and type (detail) of injuries………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 
2. a. Terangkan selengkapnya sebab dari kecelakaan tersebut 
  Please explain infull detail the cause of accident………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
b. Apakah ujud luka tersebut sehubungan dengan kecelakaan itu? 
    Is the injury suffered related to the said accident………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
3. Apakah terdapat hubungan antara ketidakmampuan/ cacat yang sekarang in idengan sesuatu penyakit atau kecelakaan sebelumnya? 
Jika ya, harap dijelaskan! 
Is there any relation between current dismemberment/ permanent disability with any previous illness or accident? 
If yes, please explain! ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
4. Apakah perlu atau mungkin perlu dilakukan pembedahan ? 
Is it necessary or probably necessary to conduct a surgery? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
5. Tanpa mengindahkan luka tersebut harap saudara terangkan apakah pasien saudara pada saat ini atau pada saat terjadinya kecelakaan menderita suatu 
penyakit? Apabila demikian, harap disebutkan 
Regardless the injuries, please explain wheter your patient currently, or in the occurrence of the accident, suffering any illness? If yes, please explain: 
a. Sifat penyakit tersebut: 
Nature of illness: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
b. Lamanya penyakit tersebut mungkin diderita 
How long probably the patient had suffered the illness……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
c. Besarnya pengaruh penyakit tersebut atas kesembuhan pasien dari lukanya 
The effect of the illness to the patient’s recovery from his/ her injury………………………………………………………………………………………………………………………………. 
6. Setelah kecelakaan tersebut diatas terjadi, kapan saudara pertama kali memeriksa pasien tersebut ? 
After the accident occurred, when did you first examined the patient ?...................................................................................................................................... 
Tanggal                                                                          Bulan  Tahun   
Date…………………………………………………………………………… Month……………………………………………………………………… Year………………………………………………………………. 
7. Apakah perlu dilakukan amputasi? Jika ya, jelaskan anggota badan yang mana dan batas amputasi tersebut harus dilakukan 
Is it necessary to conduct amputation? If yes, please explain the part of the body that the amputation should be done ……………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
8. Apakah akibat kecelakaan tersebut penderita kehilangan penglihatan? Jika ya, jelaskan apakah untuk sementara atau selamanya? 
Is the patient suffered blindness from the accident? If yes, please explain is it temporary or permanent?................................................................................. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
9. a. Apakah akibat kecelakaan tersebut penderita mengalami kelumpuhan? Jika ya, jelaskan anggota badan yang mana yang mengalami kelumpuhan 
  tersebut 
Is the patient suffered paralysis/ disability? If yes, please explain the part of the body which suffered paralysis/ disability ……………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
b. Apakah kelumpuhan tersebut bersifat sementara/ dapat disembuhkan? Apabila ya, harap dijelaskan berapa lama waktu yang diperlukan untuk  
penyembuhan tersebut 
Is it temporary disability? If yes, please explain the time needed for recovery …………………………………………………………………..……………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
c. Sehubungan dengan nomor b diatas harap diberikan penjelasan singkat mengenai terapi penyembuhannya 
Regarding to point b, please give brief explanation about the recovery therapy………………………………………………………………..……………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
10. Apabila penderita meninggal dunia, jelaskan sebab‐sebab kematiannya berdasarkan hasil pemeriksaan saudara 
If the patient deceased, please explain the cause of death based on your examination ………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
 
Tanggal 
Date…………………………………………………………………….. 
 
Tandatangan dokter 
Doctor’s Signature……………………………………………….. 
 
Keahlian/ spesialis 
Specialist of …………………………………………………………. 
 
Alamat dokter 
Doctor’s address………………………………………………….. 
……………………………………………………………………………. 

PT Asuransi Sinar Mas 
Wisma Asuransi Sinarmas, Jl. Fachrudin No.18, Jakarta 10250 – Indonesia 
HOTLINE 24 Jam: (021) 392 0888 Telp: (021) 3902141 (Hunting) Faks: (021) 390 2159 / 60 www.sinarmas..co.id 
  

PT Asuransi Sinar Mas   
Wisma Asuransi Sinarmas, Jl. Fachrudin No.18, Jakarta 10250 – Indonesia 
HOTLINE 24 Jam: (021) 392 0888 Telp: (021) 3902141 (Hunting) Faks: (021) 390 2159 / 60 www.sinarmas..co.id 
  
 

KETERANGAN 
  Pemberitahuan no polis yang klaim, tanggal kejadian, lokasi kejadian, 
kronologi singkat, sebab kejadian, estimasi kerugian, orang yang 
 
dapat dihunbungi di lokasi dan no telpon untuk mengatur survey 

ASM akan menghubungi orang di lokasi untuk mengatur survey oleh 
pihak Asuransi sendiri atau oleh Loss Adjuster yang ditunjuk 

ASM/ Adjuster akan melakukan survey lokasi sehubungan dengan 
kerugian, mencatat kronologis kejadian, kerusakan material dan 
mengambil foto‐foto berkenaan dengan kejadian dan kerusakan yang 
ada

Permintaan tertulis dokumen‐dokumen klaim sehubungan dengan 
klaim yang diajukan oleh ASM atau adjuster yang ditunjuk ASM 

Tertanggung menyerahkan seluruh dokumen yang diminta oleh pihak 
Asuransi atau Loss Adjuster 

Pihak Asuransi atau Adjuster akan menganalisa dokumen untuk 
menentukan jaminan kerugian dan besarnya kerugian sesungguhnya 
dicocokkan dengan survey yang telah dilakukan 

Menerima konfirmasi persetujuan dari Tertanggung dan LOD beserta 
no. rekening bank untuk mentransfer pembayaran klaim 

Menerima konfirmasi persetujuan dari Tertanggung dan LOD beserta 
no. rekening bank untuk mentransfer pembayaran klaim 

Proses pembayaran klaim, kami akan mengirim bukti transfer klaim ke 
Tertanggung 

Pemberitahuan kepada Tertanggung tentang penolakan klaim 
berdasarkan kondisi polis 

File kami tutup

PT Asuransi Sinar Mas 
Wisma Asuransi Sinarmas, Jl. Fachrudin No.18, Jakarta 10250 – Indonesia 
HOTLINE 24 Jam: (021) 392 0888 Telp: (021) 3902141 (Hunting) Faks: (021) 390 2159 / 60 www.sinarmas..co.id