Pakej Tawaran Kemasukan

UTM 2a

(Borang ini hendaklah dipenuhi dan diserahkan semasa pendaftaran program)

Perhatian: Penjamin hendaklah terdiri daripada dua orang yang berpendapatan sekurang-kurangnya RM500.00 sebulan

1. Sebagai balasan kepada Universiti Teknologi Malaysia yang menawarkan tempat

mengikuti program kepadanya, saya mengaku menjadi penjamin kepada pelajar
bernama.

No. Kad Pengenalan . Selama ia

mengikuti program (nama program)

di Universiti Teknologi Malaysia.

Sekiranya ia meninggalkan Universiti ini atau engkar menjelaskn sebarang hutang kepada
Universiti, saya menjamin secara bersama-sama dan masing-masing dengan sebarang
penjamin lain akan membayar semua hutang-hutang yang ditanggung oleh pelajar ini
terhadap Universiti Teknologi Malaysia dan kos mahkamah bersabit dengan tuntutan
tersebut (jika ada).

Dengan ini saya secara bersama-sama serta masing-masing dengan sebarang penjamin
lain, menjamin bahawa dalam tempoh pengajiannya, pelajar berkenaan akan patuh
kepada Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 (Pindaan), 1975 dan segala peraturan-
peraturan Universiti. Jika sekiranya ia melanggar atau melakukan kesalahan yang
disabitkan, saya akan bersedia membayar gantirugi atau denda yang dikehendaki oleh
Universiti Teknologi Malaysia.
 Pakej Tawaran Kemasukan

2. Berikut ialah butir-butir mengenai diri saya:

(i) Nama :

(ii) No.Kad Pengenalan : ..

(iii) Nama Pekerjaan/Jawatan : ..

(iv) Alamat Pejabat :..

..
......

Poskod : . No.Telefon :

(v) Nama dan Alamat Majikan : ...

..
..
(vi) Gaji Bersih : ..
(vii) Jumlah Pendapatan (Termasuk Gaji) :
(viii) Harta Kepunyaan
a) Tanah (luas & nilainya) : ...
b) Rumah (nilainya) : ..
c) Lain-lain Harta seperti
kedai dan sebagainya : ..
(ix) Tanggungan : orang

Saya mengaku bahawa segala keterangan dan pengakuan yang saya berikan di atas adalah
betul dan benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Saya yang benar, Alamat Tetap

..
..........
Tarikh : .. ..
No. Telefon : ...........
(jika ada)
 Pakej Tawaran Kemasukan

SAKSI :

Tandatangan : .. Tarikh :
Nama : ....................
No. Kad Pengenalan :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
.
.
No. Telefon Pejabat :

Perhatian : (1) Saksi hendaklah terdiri daripada Wakil Rakyat, Jaksa Pendamai, Pegawai
Kerajaan Bahagian 1, Pengetua/Guru Besar, Ketua Bahagian atau Ketua
Kampung.

(2) Borang Jaminan Kewangan (UTM 2a dan UTM 2b) yang lengkap diisi
butir-butir hendaklah disempurnakan dengan mengecop setem di mana-
mana pejabat cukai setem sebanyak RM10.00 (setem hasil) pada setiap
salinan.

(3) Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua hendaklah orang yang berlainan.
 Pakej Tawaran Kemasukan

UTM 2b

(Borang ini hendaklah dipenuhi dan diserahkan semasa pendaftaran program)

Perhatian: Penjamin hendaklah terdiri daripada dua orang yang berpendapatan sekurang-kurangnya RM500.00 sebulan

1. Sebagai balasan kepada Universiti Teknologi Malaysia yang menawarkan tempt

mengikuti program kepadanya, saya mengaku menjadi penjamin kepada pelajar
bernama.

No. Kad Pengenalan . Selama ia

mengikuti program (nama program)

di Universiti Teknologi Malaysia.

Sekiranya ia meninggalkan Universiti ini atau engkar menjelaskn sebarang hutang kepada
Universiti, saya menjamin secara bersama-sama dan masing-masing dengan sebarang
penjamin lain akan membayar semua hutang-hutang yang ditanggung oleh pelajar ini
terhadap Universiti Teknologi Malaysia dan kos mahkamah bersabit dengan tuntutan
tersebut (jika ada).

Dengan ini saya secara bersama-sama serta masing-masing dengan sebarang penjamin
lain, menjamin bahawa dalam tempoh pengajiannya, pelajar berkenaan akan patuh
kepada Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 (Pindaan), 1975 dan segala peraturan-
peraturan Universiti. Jika sekiranya ia melanggar atau melakukan kesalahan yang
 Pakej Tawaran Kemasukan

disabitkan, saya akan bersedia membayar gantirugi atau denda yang dikehendaki oleh
Universiti Teknologi Malaysia.

2. Berikut ialah butir-butir mengenai diri saya:

(x) Nama :

(xi) No.Kad Pengenalan : ..

(xii) Nama Pekerjaan/Jawatan : ..

(xiii) Alamat Pejabat :..

..
......

Poskod : . No.Telefon :

(xiv) Nama dan Alamat Majikan : ...

..
..
(xv) Gaji Bersih : ..
(xvi) Jumlah Pendapatan (Termasuk Gaji) :
(xvii) Harta Kepunyaan
d) Tanah (luas & nilainya) : ...
e) Rumah (nilainya) : ..
f) Lain-lain Harta seperti
kedai dan sebagainya : ..
(xviii) Tanggungan : orang

Saya mengaku bahawa segala keterangan dan pengakuan yang saya berikan di atas adalah
betul dan benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Saya yang benar, Alamat Tetap

..
..........
Tarikh : .. ..
No. Telefon : ...........
(jika ada)
 Pakej Tawaran Kemasukan

SAKSI :

Tandatangan : .. Tarikh :
Nama : ....................
No. Kad Pengenalan :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
.
.
No. Telefon Pejabat :

Perhatian : (1) Saksi hendaklah terdiri daripada Wakil Rakyat, Jaksa Pendamai, Pegawai
Kerajaan Bahagian 1, Pengetua/Guru Besar, Ketua Bahagian atau Ketua
Kampung.

(2) Borang Jaminan Kewangan (UTM 2a dan UTM 2b) yang lengkap diisi
butir-butir hendaklah disempurnakan dengan mengecop setem di mana-
mana pejabat cukai setem sebanyak RM10.00 (setem hasil) pada setiap
salinan.

(3) Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua hendaklah orang yang berlainan.