Tel : 05 - 4544431 Faks : 05 - 4544607

AKUAN LEPAS TANGGUNG PELAJAR LATIHAN INDUSTRI

BAHAWASANYA, saya (NAMA PELAJAR DENGAN HURUF BESAR ) ……..……………..……………..…..……………………………………………………….

........................................................................................................................................................................................,
No. Kad Pengenalan ………….……………………………………………………………………………………..………………………………………….………,
No. Pendaftaran Pelajar ………….……………………………………………………………………………….………………………………………….………,
sebagai seorang pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa akan
mengikuti semua aktiviti yang berkaitan dengan program latihan industri sepanjang saya menjalani latihan industri.
Saya faham bahawa semasa tempoh menjalani latihan industri, sekiranya berlaku kecederaan dan kecelakaan pada
diri saya adalah tanggungjawab saya sendiri. Maka dengan ini saya berjanji bahawa :-
a) akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174];
b) akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174];
c) akan mematuhi Akta Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan 1994 [Akta 514];
d) akan mematuhi semua undang-undang keselamatan di tempat latihan;
e) akan mematuhi semua kaedah-kaedah keselamatan di tempat latihan; dan
f) akan mematuhi semua peraturan-peraturan dan arahan keselamatan di tempat latihan.

Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan Politeknik Sultan Azlan Shah dan Kementerian Pendidikan Malaysia
dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit
daripada program latihan industri.

Ditandatangani oleh yang tersebut namanya di atas iaitu;

…………………………………………….……….……………….……………. …………………………….………………….
( Nama Pelajar) ( Tandatangan Pelajar )
pada ………… haribulan ……….. tahun 20………. No. Telefon Pelajar : …………………………………………………..

Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar atau mana-mana pihak yang mewakili saya bersetuju dan berjanji bahawa tidak akan
membuat sebarang aduan, bantahan, tuntutan dan saman yang terbit daripada program latihan industri sekiranya
berlaku sebarang kecederaan dan kecelakaan terhadap ;
……...........…..…………………………………………………..………………………………………………………….,
(NAMA PELAJAR DENGAN HURUF BESAR)
………………………………………………………………………. Maka dengan ini saya *ibu/bapa/penjaga pelajar melepaskan
(No. KP)
tanggungan Politeknik Sultan Azlan Shah dan Kementerian Pendidikan Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan
pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada program latihan industri.

Disahkan Oleh;
Nama waris pertama : ………………………………………………………….……………………………………………………………………………………....,
Hubungan : ……………………………………………..………….…… Nombor KP : …………..………………….……………………..…,
No. Telefon : ………………………….……………………………...…

Nama waris kedua : ……………….…………………………………………….……………………………………………………………………………………....,

Hubungan : ……………………………………………..………….…… Nombor KP : …………..………………….……………………..…,
No. Telefon : ………………………….……………………………...…

Dihadapan;

…………………………………………….……….……………….……………. …………………………….………………….
(Nama Penuh Saksi dan cop rasmi jawatan ) (Tandatangan Saksi )

No. Kad Pengenalan Saksi :

………………………….…………………..….
* Potong yang tidak berkenaan.
Nota: Saksi hendaklah terdiri daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penasihat Akademik Pelajar/Ketua Kampung/Penghulu yang dilantik Kerajaan