Peminjaman Fasilitas/Ruangan

Oleh Dosen dan Mahasiswa

Cara Pengajuan :
1. Mengisi Formulir Peminjaman Fasilitas/Ruangan melalui fasilitas Layanan Administrasi.
2. “Formulir Peminjaman Fasilitas” harus ditandatangani oleh Ketua Panitia Kegiatan (pemohon),
diketahui oleh Pejabat Berwenang di Lingkungan IAI Al-Qolam Malang atau Dosen Penanggung
Jawab Kegiatan.
3. Melampirkan ijin pelaksanaan kegiatan yang dikeluarkan oleh Bagian Kemahasiswaan.
4. Mengupload scan Formulir dan ijin kegiatan pada menu upload yang telah tersedia.
5. Mengisi “Formulir Penggantian/Perbaikan Fasilitas” apabila ditemukan
kehilangan/kerusakan fasilitas.
6. Menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran.

Ketentuan :
1. User/peminjam (Himpunan Mahasiswa atau Panitia Kegiatan) wajib menjaga barang bawaan
peserta agar tidak terjadi kehilangan, mematuhi ketentuan/peraturan dilingkungan IAI Al-Qolam
Malang serta menjaga kebersihan, ketertiban & keselamatan peserta selama kegiatan
berlangsung.
2. User/peminjam bertanggung jawab apabila terjadi kerusakan fasilitas/ruangan yang disebabkan
oleh kesengajaan/kelalaian panitia pada saat kegiatan dilaksanakan.
3. “Formulir Peminjaman Fasilitas” merupakan lembar bukti disetujuinya
penggunaan/pemakaian ruang di internalIAI Al-Qolam Malang, namun
BUKAN merupakan persetujuan melakukan kegiatan.
4. User/peminjam tidak diperkenankan untuk meminjamkan kembali setiap
fasilitas/ruangan yang telah dipinjam kepada pihak lain/pihak ketiga tanpa
sepengetahuan/ijin dari Kabag Sarpras IAI Al-Qolam Malang.
5. “Formulir Peminjaman Fasilitas” diupload dalam bentuk scan dan diupload dalam bentuk
softcopy oleh user/peminjam melalui link yang telah disediakan selambat- lambatnya 3
(tiga) hari kerja sebelum pelaksanaan kegiatan.
6. Penggunaan Fasilitas/Ruangan maksimal 4 jam, kecuali dengan ijin khusus yang
dikeluarkan oleh Bagian Sarana dan Prasarana.
7. Setiap kegiatan yang dilaksanakan diluar jam kerja harus melampirkan “Surat Izin
Kegiatan” dari Bagian Kemahasiswaan atau Bagian Sarana Prasarana IAI Al-Qolam
Malang, untuk dapat dipertimbangkan permohonan peminjaman ruang/fasilitasnya.
8. Penggunaan Fasilitas/Ruangan oleh pihak eksternal IAI Al-Qolam Malang di wajibkan
membayar dana perawatan sesuai ketentuan.
9. Segala bentuk pelanggaran akan mendapatkan sanksi.
10. Fasilitas/ruangan yang dapat digunakan untuk kegiatan mahasiswa telah ditetapkan oleh unit
Sarana Prasarana.
 FORMULIR PEMINJAMAN FASILITAS

1. Identitas Pemohon

Nama Peminjam : ……………………………………………………………..…………………………………………

No. Identitas/NIM : ……………………………………………………………..…………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..…………………………………………

No. Telp/ Handphone : ……………………………………………………………..…………………………………………

Nama Lembaga : ……………………………………………………………..…………………………………………

Nama Kegiatan/Acara : ……………………………………………………………..…………………………………………

Tanggal Kegiatan : ……………………………………………………………..…………………………………………

Jam Mulai Kegiatan : ……………………………………………………………..…………………………………………

Jam Selesai Kegiatan : ……………………………………………………………..…………………………………………

Prediksi Jumlah Peserta : ……………………………………………………………..…………………………………………

2. Fasilitas yang diperlukan
Silahkan mengisi lembar kedua dari formulir ini

Dengan ini bersedia mengikuti Ketentuan Peminjaman:

a. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi kerusakan pada fasilitas yang digunakan.
b. Penggunaan faslitas/ruangan maksimal 4 jam, kecuali dengan ijin khusus dari Bagian Sarana Prasarana.
c. Tidak akan dipinjamkan kembali kepada pihak lain.
d. Mengembalikan sesuai waktu pengembalian atau segera setelah fasilitas tidak digunakan.
e. Membersihkan, membereskan dan merapihkan kembali kondisi ruangan seperti semula.
f. Bertanggung jawab dalam menjaga ketertiban, keamanan dan keselamatan seluruh peserta pada
saat melaksanakan kegiatan.

Malang, ………………………
Pemohon Pejabat Berwenang / Dosen Pembimbing

(……………………………………….) (……………………………………….)
 Fasilitas Auditorium IAI Al-Qolam Malang

Silahkan mengisi form berikut ini sesuai dengan kebutuhan acara

No. Nama Perlengkapan Jumlah Item Keterangan

Perlengkapan Standart
01 Ruang Auditorium
02 Kursi
03 Sofa (4 kursi + 1 meja)
04 Panggung Paduan Suara
05 Kipas Angin
06 Kipas Angin embun
07 Meja Panggung
08 Meja peserta
Perlengkapan Audio Visual
01 Sound System
02 Microphone Wireless
03 Microphone Paduan Suara
04 Microphone Sholawat

Catatan : Penggunaan peralatan audio visual dalam bentuk kamera, bisa berkordinasi dengan Mediacenter
 FORMULIR PENGGANTIAN/PERBAIKAN FASILITAS

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama Peminjam : ……………………………………………………………….………………………………………………

No. Identitas/ NIM : ……………………………………………………………….………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………….………………………………………………

No. Telp/ Handphone : ……………………………………………………………….………………………………………………

Nama Lembaga : ……………………………………………………………….………………………………………………

Nama Kegiatan/ Acara : ……………………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………

Menyatakan bertanggung jawab atas kerusakan/kehilangan fasilitas sebagai berikut (*):

…………………….……………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………...

Selanjutnya, kami akan mengganti/memperbaiki kerusakan/kehilangan fasilitas diatas sesuai

dengan kondisi semula dalam rentang waktu paling lambat …….…(…….……….) hari/bulan *)
terhitung mulai sejak ditandatanganinya formulir ini.

Demikian formulir ini saya isi dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Malang, ………………………………………..

Ketua Panitia Kegiatan,

……………………………………………………………

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu